Internet y vacunas: análisis de su uso por padres de familia, sus percepciones y asociaciones

Giordano Pérez-Gaxiola (1)
Galo Vladimir Castrejón-García (2)
Nidia León-Sicairos (3)
Carlos A Cuello-García (4)
(1) Cochrane México, Hospital Pediátrico de Sinaloa. Culiacán, Sinaloa, México. (2) Pediatría, Hospital Pediátrico de Sinaloa. Culiacán, Sinaloa, México. (3) Departamento de Investigación, Hospital Pediátrico de Sinaloa. Culiacán, Sinaloa, México. (4) Department of Clinical Epidemiology & Biostatistics, McMaster University. Hamilton, ON, Canada.

 

El texto completo descrito abajo no representa una publicación de la revista Paediatria de México. Este estudio fue publicado como Carta al Editor en la revista Salud Pública de México: 
Pérez-Gaxiola, G., Castrejón García, G. V., León-Sicairos, N., & Cuello García, C. A. (2016). Internet y vacunas : análisis de su uso por padres de familia, sus percepciones y asociaciones. Salud Pública Mex, 58(6), 586–587. http://dx.doi.org/10.21149/spm.v58i6.8065

Resumen

Introducción: la calidad de la información sobre vacunas en internet y redes sociales es variable. Preconcepciones pueden influir la manera de buscar en línea. Nuestro objetivo fue evaluar en una población de escuelas públicas y privadas el uso del internet y su asociación al rechazo a vacunas.

Material y métodos: se realizó una encuesta acerca del uso de internet para obtener información sobre salud y actitudes hacia la vacunación en diez jardines de niños públicos y diez privados. Se realizó un análisis descriptivo y multivariable para identificar factores asociados al rechazo a la vacunación.

Resultados: se encuestaron 555 padres de familia, con una respuesta del 68,6% en los jardines de niños públicos. 222 personas (44,4%) buscaron información sobre vacunas en internet en el último año. El 13,7% de los encuestados han dejado de vacunar a sus hijos por dudas sobre beneficios o seguridad de las vacunas. Se identificaron como factores asociados al rechazo a la vacunación: acudir a una escuela privada (razón de momios [RM] 2,48; [IC95% 1,22 a 5,06]); buscar información sobre vacunas en internet, RM 1,86 (IC95% 1,09 a 3,17); y presionar “Me Gusta” en artículos de salud en Facebook, RM 2,51 (IC95% 1,03 a 6,11)

Conclusiones: Existe una asociación entre uso de internet, redes sociales, y asistencia a escuelas privadas con el rechazo hacia la vacunación. Es necesario determinar si esta asociación es causada por un mayor acceso a información sin un incremento en las capacidades críticas de lectura.

Palabras clave: vacunas; internet; medios de Comunicación Sociales; alfabetización informacional; conducta en la búsqueda de información

Evaluation of the association between internet use and parent’s attitudes towards vaccination

Introduction: The quality of the information online and in social media about vaccination is variable. Preconceptions may influence internet searching patterns. The purpose of this study was to evaluate the use of internet to search for health information and its association to vaccination hesitancy in a sample of public and private schools.

Methods: A questionnaire about use of internet and social media to obtain health information and about vaccination hesitancy was developed and applied in ten public and ten private kindergartens. A descriptive analysis was performed. Logistic regression was used to identify risk factors for vaccination rejection.

Results: 555 parents answered the survey with a 68.6% response rate in public kindergartens. 222 persons (44.4%) searched online for information about vaccines in the past year. 13.7% of parents refer having stopped vaccinating their children because of questions about benefits or safety of vaccines. Going to a private school (OR 2.48, 95%CI 1.22 to 5.06), searching online for information about vaccination (OR 1.86, 95%CI 1.09 to 3.17) and clicking “Like” in a health post in Facebook (OR 2.51, 95%CI 1.03 to 6.11) were identified as risk factors for vaccination rejection.

Conclusions: There is an association between internet and social media use, and attendance to private schools, with rejection of vaccination, possibly determined by greater access to information without an increase in critical reading skills.

Keywords: vaccines; internet; social media; information literacy; information seeking behaviour

Introducción

Según el INEGI, en México el 44,4% de las personas de seis años o más usa internet y hasta el 46% usan internet todos los días (1). El uso de internet es más frecuente en personas menores de 35 años y su uso es directamente proporcional al nivel de escolaridad. La tasa anual de crecimiento de usuarios de internet entre el 2006 y el 2014 fue de 12,5%. El uso más frecuente de internet es para obtener información, seguido de acceso a redes sociales, comunicación, educación y entretenimiento. En nuestro país se desconoce el uso de internet específicamente para obtener información en salud.

En Estados Unidos, el 72% de los usuarios de internet consulta información de salud (2). El 77% de las personas comienzan sus búsquedas en motores como Google, Bing o Yahoo, el 13% en sitios especializados de salud, el 2% en sitios generales como Wikipedia, y el 1% en redes sociales como Facebook. La mayoría busca información sobre problemas de salud específicos, tratamientos o procedimientos. La calidad información de salud en internet puede ser variable (3).

En particular, el tema de la vacunación ha sido cuestión de controversia en internet desde hace más de una década (4). El rechazo a la vacunación puede surgir por diversas razones. En primer lugar, generan dolor y estrés en la familia, y vacunas no incluidas en la cartilla de vacunación generan un costo. Segundo, la generación actual de padres jóvenes no presenció la mayoría de las enfermedades que son prevenibles por vacunación. Tercero, las vacunas pueden tener efectos secundarios y la percepción del riesgo de estos efectos se ve influenciada por anécdotas emocionales, muchas de ellas plasmadas en internet (5–10). Finalmente, ha habido escándalos relacionados a la vacunación, cuya información está disponible en línea.  Por ejemplo, el fraude de Wakefield (11) sembró dudas sobre una vacuna al asociar, de manera errónea (12), la vacuna triple viral con el autismo; el escándalo de la CIA, en el cual un programa falso de vacunación se usó para localizar a Osama Bin Laden (13) sembró dudas sobre el propósito final de las campañas de vacunación.

Las redes sociales ofrecen una plataforma para discutir pros y contras de la vacunación y en ellas se han generado comunidades que rechazan la vacunación (14–18). Un problema de la personalización del servicio que ciertos motores de búsqueda y redes sociales como Facebook le ofrecen al usuario es que generan burbujas ideológicas (19–22), en las que el usuario únicamente encuentra información que esté a favor de sus creencias. Esto puede fomentar un sesgo de confirmación y alimentar creencias erróneas en salud (23,24). Por otro lado, existe poca evidencia de cómo usar estos nuevos medios de comunicación para mejorar las tasas de vacunación (25).

El objetivo de este estudio es describir el uso de internet por parte de padres de niños en edad preescolar para buscar información sobre salud, y en específico sobre vacunación, explorar una posible asociación entre rechazo a la vacunación y uso de internet o redes sociales, y comparar respuestas entre escuelas privadas y públicas.

Métodos

Se diseñó un cuestionario derivado de otras encuestas realizadas que exploran el uso de internet para buscar información sobre temas de salud y percepciones hacia la vacunación (2,26,27). La lista de preguntas fue revisada por tres pediatras y modificada después de sugerencias. Se diseñó una encuesta con 12 preguntas en papel y en formato electrónico usando Google Forms. La encuesta se aplicó en jardines de niños privados y públicos de la ciudad de Culiacán, Sinaloa, México, entre los meses de enero y diciembre del 2015.

Para calcular el tamaño de muestra (n) se utilizó un α de 0.05, con un nivel de confianza de 97.5 y precisión del 0.2. De acuerdo con los cálculos para estimación de promedios con marco muestral desconocido se requirió un mínimo de 384 encuestas respondidas.

Las respuestas de las encuestas en papel fueron vaciadas en formato electrónico a una hoja de extracción de datos para su análisis.

A través del Departamento de Educación Preescolar Estatal de la Secretaría de Educación Pública y Cultura (SEPyC) se seleccionaron al azar 10 jardines de niños distribuidos en el área urbana de Culiacán. A cada jardín de niños se le entregaron 30 encuestas en papel para ser entregadas a padres de familia o tutores una vez que aceptaban la invitación a participar. Se invitó a 11 jardines de niños privados a participar en el estudio. Las instituciones privadas enviaron la invitación a participar en la encuesta por vía electrónica a los padres.

Encuesta.
Figura 1. Encuesta.

La encuesta se puede visualizar en la Figura I.

El trabajo fue discutido en el comité de ética del Hospital Pediátrico de Sinaloa. Al ser una encuesta anónima sin posibilidad de rastrear o guardar información personal sobre el participante en la misma, se eximió la necesidad de aprobación formal por un comité de ética.

En base a la respuestas de la pregunta acerca de vacunar en la encuesta (Pregunta 11, Figura I), se dividieron a los participantes en aquellos que rechazaban la vacunación de sus hijos (aquellos que dejaron de vacunar a sus hijos por dudas sobre los beneficios o la seguridad de las vacunas), de aquellos que no tenían duda alguna para vacunarlos. Estos dos grupos fueron analizados como desenlace principal (dependiente) de forma univariable y multivariable mediante regresión logística binaria tomando como factores independientes el tipo de escuela, frecuencia de uso del internet, de redes sociales, edad, sexo, y patrones de búsqueda y uso del internet para preguntas sobre salud.

Se analizó también de forma univariable la diferencia entre las escuelas públicas y privadas en cuanto al uso de internet y a la posición sobre las vacunas de forma descriptiva.

Para la estadística descriptiva de los datos demográficos de base de los encuestados, se calcularon proporciones con intervalos de confianza 95% (IC95%), medias, desviaciones estándar, rangos y quartiles de ser necesario. Para la estadística analítica se utilizó análisis univariable (comparando proporciones mediante prueba chi-cuadrada o media mediante prueba t de Student) y multivariable mencionado previamente. Para todos los análisis se utilizaron los paquetes Excel de Windows y SPSS versión 21.0.

Resultados

Un total de 555 personas respondieron la encuesta. Se obtuvieron respuestas de los diez jardines de niños públicos a los que se les envió la encuesta: contestaron 206 padres de familia de las 300 enviadas, para una respuesta del 68,6%. Un jardín de niños privado rechazó participar en la encuesta. No se pudo obtener el porcentaje de respuesta de los 10 jardines de niños privados participantes por políticas de seguridad de las escuelas. Respondieron 349 padres de familia de los jardines de niños privados. La edad promedio de los encuestados fue de 33,82 años (rango 18-60) y fue similar entre jardines de niños públicos y privados. La mayoría de los encuestados fueron mujeres (80%).

El 85,5% de los encuestados usa internet a diario o casi a diario. En los jardines de niños privados, el 97,2% de encuestados usa internet a diario o casi a diario. El 67,4% de los encuestados en jardines de niños públicos usan internet a diario o casi a diario.

El 95,8% de los encuestados han buscado información de salud en internet en el último año. La mayoría de las búsquedas comienzan por un motor de búsqueda como Google, Yahoo o Bing (79,4%). Los temas más buscados fueron: enfermedades específicas, 445 respuestas (80%); tratamientos específicos, 386 respuestas (69,5%); y nutrición infantil, 365 respuestas (65,7%). El 44,4% de los encuestados han buscado información sobre vacunas en internet (Tabla 1).

Tabla I. Búsqueda de información por padres de familia sobre vacunas en internet y sus actitudes hacia la vacunación.

Total (n=555) Jardines de Niños privados (n=349) Jardines de Niños públicos (n=206)
Buscaron información sobre vacunas en internet 222 (44,4)* 171 (49,1)† 51 (33,6)¶
Han dejado de vacunar a sus hijos por dudas sobre beneficios o efectos secundarios 76 (13,7) 63 (18,1) 13 (6,3)

* de 500 que respondieron
† de 348 que respondieron
¶ de 152 que respondieron
Los números representan el total de respuestas y entre paréntesis el porcentaje

En cuanto al uso de redes sociales, el 72% de los encuestados las usan a diario o casi a diario: 84% de los encuestados en jardines de niños privados y 56,1% en jardines de niños públicos. El 69,5% mencionan que han presionado “Me Gusta” en un artículo de salud en Facebook, y el 64,6% refiere que ha leído por completo el artículo antes de presionar “Me Gusta” o compartirlo. El 78% de los usuarios leen los comentarios de otras personas. Sólo el 16,5% ha puesto una pregunta de salud o compartido su experiencia en internet.

El 13,7% de los encuestados refieren haber dejado de vacunar a sus hijos por dudas acerca de los beneficios o de los efectos secundarios de las vacunas. El porcentaje de rechazo a la vacunación fue mayor en los jardines de niños privados que en los públicos, 18,1% vs 6,3%, respectivamente (Tabla I) . El 7,2% respondió que le surgieron dudas sobre las vacunas por lo que han leído en internet.

Al realizar la regresión logística se identificaron tres factores asociados al rechazo a la vacunación por parte de los padres encuestados: acudir a un jardín de niños privado, razón de momios (RM) 2,48 (Intervalo de confianza del 95% 1,22 a 5,06); buscar información sobre vacunas en internet, RM 1.86 (IC95% 1,09 a 3,17); y presionar “Me Gusta” en artículos de salud o nutrición en Facebook, RM 2.51 (IC95% 1,03 a 6,11) (Tabla II).

Tabla II. Resultados de la regresión evaluando los posibles factores asociados al rechazo a las vacunas por parte de los padres que respondieron a la encuesta

Factor Razón de momios Intervalo de confianza 95%
Acudir a un jardín de niños privado 2,48 1,22 a 5,06
Buscar información sobre vacunas en internet 1,86 1,09 a 3,17
Presionar “Me Gusta” en artículos de salud o nutrición en Facebook 2,51 1,03 a 6,11
Leer completos los artículos de salud en Facebook antes de compartirlos 0,68 0,32 a 1,46
Leer los comentarios de otras personas en artículos de salud en internet 1,80 0,84 a 3,83

 

Discusión

En contraste con los datos de la encuesta del INEGI del 2015 (1), el uso de internet y redes sociales fue mayor en la población de este estudio, la cual incluyó padres de familia de jardines de niños públicos y privados. La mayoría de las personas encuestadas usan internet y redes sociales a diario o casi a diario.

A nuestro conocimiento, no existe una encuesta en México que explore el uso de internet específicamente para obtener información de la salud por parte de personas que no son profesionales de la salud. En el estudio se encontró que el 95% de las personas encuestadas han buscado información sobre salud en el último año, y el 44% han buscado información sobre vacunas. Las búsquedas más frecuentes sobre salud son acerca de padecimientos y tratamientos específicos, similar a encuestas realizadas en Estados Unidos (2). De igual forma, la mayoría de las búsquedas comienzan a través de un motor de búsqueda como Google y no en un sitio específico de información en salud.

Las redes sociales pueden ser usadas como foro de discusión sobre los beneficios y riesgos de la vacunación y en la última década han surgido diferentes movimientos en contra de la vacunación en estos sitios (4,28). La información contenida en estas páginas es de calidad cuestionable, frecuentemente tiene anécdotas y opiniones, y cambia constantemente como respuesta a los esfuerzos en salud pública para mantener o aumentar las tasas de vacunación (6,9,15,29). Además, redes sociales como Facebook pueden reforzar creencias erróneas en salud al generar burbujas ideológicas y crear una percepción de que tienen información correcta según el número de personas que comentan, comparten o presionan “Me Gusta” a los artículos en salud o según las anécdotas que narran pacientes (7,9,23,24). En el presente estudio se encontró que la mayoría de los encuestados usan redes sociales a diario o casi a diario, el 78% leen los comentarios de otras personas en artículos de salud en línea, y el 69,5% de los encuestados ha presionado “Me Gusta” en un artículo de salud en Facebook.

Respecto a las actitudes hacia la vacunación, en la encuesta se encontró que el 18,1% de los padres de niños en jardines de niños privados y el 6,3% en públicos ha dejado de vacunar a sus hijos al menos en una ocasión por dudas acerca de los beneficios o de los efectos secundarios de las vacunas. Estos porcentajes son altos desde el punto de vista de salud pública porque comprometen la inmunidad en rebaño y pueden estar dejando a la población en riesgo de epidemias de enfermedades completamente prevenibles (30–32).

Al explorar mediante regresión logística los posibles factores asociados al rechazo a la vacunación se identificaron tres estadísticamente significativos: buscar información sobre vacunas en internet, presionar “Me Gusta” a artículos de salud o nutrición en Facebook, y acudir a un jardín de niños privado. Otros estudios han asociado el estado socioeconómico, y específicamente acudir a escuelas privadas, con el rechazo a la vacunación (33,34). Esta asociación puede estar determinada por un mayor acceso a información sin un incremento en las capacidades de evaluación crítica de lo que se lee en las redes sociales e internet en general.

Existen varias fortalezas en este estudio. A nuestro saber, ésta es la primera encuesta que describe el uso de internet específicamente para la búsqueda de información sobre salud y vacunación en México. El cuestionario para la realización de esta encuesta se derivó de otras ya realizadas en Estados Unidos (2,26) y siguiendo las recomendaciones de diagnóstico situacional sobre el estado de confianza hacia las vacunas (27,35). Finalmente, al incluir jardines de niños públicos y privados, la muestra poblacional abarca diversos estratos socioeconómicos y educativos. Pero también tiene limitaciones. No fue posible conocer el porcentaje de respuesta por políticas de privacidad de los jardines de niños privados. Al ser un estudio transversal, no se puede inferir causalidad. Sin embargo, los hallazgos de este estudio permitirán investigar más a fondo la relación que existe entre el uso de internet y redes sociales y las actitudes hacia la vacunación.

Conclusiones

Existe una asociación entre búsqueda de información sobre vacunas en internet, uso de redes sociales, y asistencia a jardines de niños privados, con actitudes de rechazo y escepticismo hacia la vacunación. Se necesitan estudios para determinar si esta asociación es causada por un mayor acceso a información aunada a una falta en las capacidades de lectura crítica de la información.

Financiación

Este estudio no recibió ninguna financiación.

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses relacionados a este estudio.

Agradecimientos

Los autores agradecen a los directivos de los jardines de niños participantes, al personal de la SEPyC, en especial al Dr. Walter Bernal, y a los padres de familia, por hacer posible esta encuesta.

Bibliografía

  1. INEGI. Estadísticas a propósito del día mundial del internet. Datos Nacionales. [Internet]. Instituto Nacional de Estadística y Geografía. 2015. Available from: http://www.inegi.org.mx/saladeprensa/aproposito/2015/internet0.pdf
  2. Fox S, Duggan M. Health Online 2013 [Internet]. Pew Research Center. 2013 [cited 2016 Mar 2]. Available from: http://www.pewinternet.org/2013/01/15/health-online-2013/
  3. Scullard P, Peacock C, Davies P. Googling children’s health: reliability of medical advice on the internet. Arch Dis Child [Internet]. 2010 Aug [cited 2014 May 26];95(8):580–2. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20371593
  4. Davies P, Chapman S, Leask J. Antivaccination activists on the world wide web. Arch Dis Child [Internet]. 2002 Jul 1 [cited 2014 May 23];87(1):22–5. Available from: http://adc.bmj.com/content/87/1/22.long
  5. Cobos Muñoz D, Monzón Llamas L, Bosch-Capblanch X. Exposing concerns about vaccination in low- and middle-income countries: a systematic review. Int J Public Health [Internet]. 2015;60(7):767–80. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00038-015-0715-6
  6. Betsch C. Innovations in communication: the Internet and the psychology of vaccination decisions. Euro Surveill [Internet]. 2011 Jan;16(17):1–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21543043
  7. Betsch C, Ulshöfer C, Renkewitz F, Betsch T. The influence of narrative v. statistical information on perceiving vaccination risks. Med Decis Making [Internet]. 2011 [cited 2014 May 29];31(5):742–53. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21447730
  8. Fagerlin A, Wang C, Ubel P a. Reducing the influence of anecdotal reasoning on people’s health care decisions: is a picture worth a thousand statistics? Med Decis Making [Internet]. 2005 [cited 2014 May 29];25(4):398–405. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16061891
  9. Haase N, Betsch C. Parents trust other parents: lay vaccination narratives on the Web may create doubt about vaccination safety. Med Decis Making [Internet]. 2012 [cited 2014 Jun 3];32(4):645. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22820484
  10. Harmsen I a, Mollema L, Ruiter R a C, Paulussen TGW, de Melker HE, Kok G. Why parents refuse childhood vaccination: a qualitative study using online focus groups. BMC Public Health [Internet]. 2013 Jan;13:1183. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3878652&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
  11. Deer B. How the case against the MMR vaccine was fixed. BMJ [Internet]. 2011 Jan;342:c5347. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21209059
  12. Stratton K, Ford A, Rusch E, Clayton EW. Adverse Effects of Vaccines : Evidence and Causality. The National Academies Press. 2011. 0-24 p.
  13. Washburn S. How the CIA’s Fake Vaccination Campaign Endangers Us All [Internet]. Scientific American. 2014. Available from: http://www.scientificamerican.com/article/how-cia-fake-vaccination-campaign-endangers-us-all/
  14. Betsch C, Brewer NT, Brocard P, Davies P, Gaissmaier W, Haase N, et al. Opportunities and challenges of Web 2.0 for vaccination decisions. Vaccine [Internet]. Elsevier Ltd; 2012 May 28 [cited 2014 May 1];30(25):3727–33. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22365840
  15. Kata A. Anti-vaccine activists, Web 2.0, and the postmodern paradigm: an overview of tactics and tropes used online by the anti-vaccination movement. Vaccine [Internet]. Elsevier Ltd; 2012 May 28 [cited 2014 May 5];30(25):3778–89. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22172504
  16. Love B, Himelboim I, Holton A, Stewart K. Twitter as a source of vaccination information: content drivers and what they are saying. Am J Infect Control [Internet]. Elsevier Inc; 2013 Jun [cited 2014 May 13];41(6):568–70. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23726548
  17. Wilson K, Keelan J. Social media and the empowering of opponents of medical technologies: the case of anti-vaccinationism. J Med Internet Res [Internet]. 2013 Jan [cited 2014 May 2];15(5):e103. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3668617&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
  18. Witteman HO, Zikmund-Fisher BJ. The defining characteristics of Web 2.0 and their potential influence in the online vaccination debate. Vaccine [Internet]. Elsevier Ltd; 2012 May 28 [cited 2014 May 14];30(25):3734–40. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22178516
  19. Martin A, Jacob C, Guéguen N. Similarity Facilitates Relationships on Social Networks: a Field Experiment on Facebook. Psychol Rep [Internet]. 2013 Aug [cited 2014 Apr 28];113(1):217–20. Available from: http://www.amsciepub.com/doi/abs/10.2466/21.07.PR0.113x15z8
  20. Liao QV, Fu W-T. Beyond the filter bubble: Interactive Effects of Perceived Threat and Topic Involvement on Selective Exposure to Information. Proc SIGCHI Conf Hum Factors Comput Syst – CHI ’13 [Internet]. 2013;2359. Available from: http://dl.acm.org/citation.cfm?id=2470654.2481326
  21. White RW. Belief dynamics in web search. J Assoc Inf Sci Technol [Internet]. 2014 Nov 1;65(11):2165–78. Available from: http://dx.doi.org/10.1002/asi.23128
  22. Pariser E. Beware online filter bubbles TED Talk [Internet]. 2011 [cited 2016 Feb 3]. Available from: http://www.ted.com/talks/eli_pariser_beware_online_filter_bubbles
  23. Perez-Gaxiola G, Badenoch D. Online filter bubbles and confirmation bias in health care : narrative of a vaccine skeptic. Evidence-Informed Publich Heal Oppor Challenges Abstr 22nd Cochrane Colloq [Internet]. 2014; Available from: http://abstracts.cochrane.org/2014-hyderabad/online-filter-bubbles-and-confirmation-bias-health-care-narrative-vaccine-skeptic
  24. Salathé M, Khandelwal S. Assessing vaccination sentiments with online social media: Implications for infectious disease dynamics and control. PLoS Comput Biol. 2011;7(10).
  25. Odone A, Ferrari A, Spagnoli F, Visciarelli S, Shefer A, Pasquarella C, et al. Effectiveness of interventions that apply new media to improve vaccine uptake and vaccine coverage. Hum Vaccin Immunother [Internet]. 2015;11(1):72–82. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25483518
  26. Opel DJ, Mangione-Smith R, Taylor J a, Korfiatis C, Wiese C, Catz S, et al. Development of a survey to identify vaccine-hesitant parents: the parent attitudes about childhood vaccines survey. Hum Vaccin. 2011;7(4):419–25.
  27. Larson HJ, Schulz W. The state of vaccine confidence 2015. The Vaccine Confidence Project. 2015.
  28. Riaño Galán I, Martínez González C, Sánchez Jacob M. Recomendaciones para la toma de decisiones ante la negativa de los padres a la vacunación de sus hijos: análisis ético. An Pediatr. 2013;79:50.e1–50.e5.
  29. Bean SJ. Emerging and continuing trends in vaccine opposition website content. Vaccine [Internet]. Elsevier Ltd; 2011 Feb 24 [cited 2014 May 23];29(10):1874–80. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21238571
  30. Fine P, Eames K, Heymann DL. “Herd immunity”: A rough guide. Clin Infect Dis. 2011;52(7):911–6.
  31. WHO. GLOBAL MEASLES AND RUBELLA: Strategic Plan 2012-2020 [Internet]. World Health Organization; 2012. 44 p. Available from: http://www.who.int/immunization/documents/control/ISBN_978_92_4_150339_6/en/
  32. Phadke VK, Bednarczyk RA, Salmon DA, Omer SB. Association Between Vaccine Refusal and Vaccine-Preventable Diseases in the United States. Jama [Internet]. 2016;315(11):1149. Available from: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2016.1353
  33. Yang YT, Delamater PL, Leslie TF, Mello MM. Sociodemographic Predictors of Vaccination Exemptions on the Basis of Personal Belief in California. Am J Public Health [Internet]. American Public Health Association; 2015 Nov 12;106(1):172–7. Available from: http://dx.doi.org/10.2105/AJPH.2015.302926
  34. Carrel M, Bitterman P. Personal Belief Exemptions to Vaccination in California: A Spatial Analysis. Pediatrics [Internet]. 2015;136(1):1–11. Available from: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/doi/10.1542/peds.2015-0831
  35. Larson HJ, Cooper LZ, Eskola J, Katz SL, Ratzan S. Addressing the vaccine confidence gap. Lancet [Internet]. 2011 Aug 6 [cited 2014 May 27];378(9790):526–35. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21664679