Prevalencia de hiperglicemia en niños graves: ¿Es la hiperglicemia un factor de riesgo para mortalidad?

Martínez-García JJ, León-Sicairos N, Vázquez-Cuadras F, Torres-Galicia CG

Resumen

La  prevalencia de hiperglicemia en niños en estado crítico se reporta hasta el 75%  y  es un factor de riesgo para mortalidad.

Objetivo: Determinar la prevalencia de hiperglicemia en los niños en estado crítico, y evaluar la asociación  de hiperglicemia con la mortalidad y su relación con otras variables.

Material y métodos: Realizamos un estudio transversal, comparativo y ambispectivo en la unidad de cuidados intensivos pediátricos, se incluyeron para el estudio una muestra de 459 niños hospitalizados en un periodo de 7 años.  Se definió operacionalmente hiperglicemia valores ≥ 140 mg/dl,  fueron estudiadas otras variables como riesgo de mortalidad pediátrica (PRISM), tratamiento con ventilación mecánica y aminas, hipoalbuminemia y mortalidad. Se realizó  análisis univariado   y multivariado por regresión logística.

Resultado. La prevalencia de hiperglicemia fue  de 32.3%, el riesgo de muerte  el grupo con  hiperglicemia fue dos veces mayor que el grupo sin hiperglicemia (razón de momios  RM= 2.3, Intervalo de Confianza  (IC) 95% 1.5 – 3.7). En el análisis multivariado ajustado por edad y sexo, las variables estadísticamente significativas     (p< 0.05) en el modelo final  para mortalidad fueron:   PRISM >10 , RM= 2.6, IC 95%= 1.3 – 5.4,   Ventilación mecánica, RM= 31.1, IC 95%=  3.8 – 250.7, Tx con aminas RM= 4.3, IC 95%= 2.1 – 9.0 e Hipoalbuminemia, RM=3.1, IC 95%= 1.5 – 6.4.

Conclusiones: Es frecuente el reporte de  hiperglicemia  en niños graves y se correlaciona en forma importante con el incremento en la mortalidad.

Palabras clave: Hiperglicemia, prevalencia, factores de riesgo, mortalidad

* Cómo citar este artículo: Martínez-García JJ, León-Sicairos N, Vázquez-Cuadras F, Torres-Galicia CG. Prevalencia de hiperglicemia  en niños graves: ¿Es la hiperglicemia un factor de riesgo  para mortalidad? Paediatr Mex 2009;2(2):43-54.

Introducción

La hiperglicemia es una respuesta esperada después de un trauma o de un estado de choque de cualquier tipo, con reportes muy variables de prevalencia en adultos del 3% a 71% y en niños los reportes son más elevados  desde el 16.7 a 75% y se ha asociado  con un incremento en la estancia hospitalaria  así como en la mortalidad. 1, 2

Desde los resultados  de Van den Berghe y colaboradores en un ensayo clínico controlado de pacientes quirúrgicos en estado crítico en donde el  control estricto de la glicemia con insulina redujo la mortalidad hospitalaria en un 34%,3 el control estricto de la glicemia  fue generalizado a pacientes con trauma severo de cráneo, sepsis severa y falla multiorgánica. En el 2004 la campaña sobreviviendo a sepsis “The Surviving Sepsis Campaign”   recomienda el control estricto de la glucosa para todos los pacientes con sepsis  y esta recomendación persiste  en nuevas actualizaciones dadas en el 2008. 4, 5

En un meta análisis reciente  donde se evaluó el beneficio y el riesgo  del control estricto de glucosa  en adultos en estado crítico, no encontraron diferencias en 29  ensayos clínicos controlados en la reducción de  la mortalidad hospitalaria  entre el grupo de pacientes con control estricto de glucosa con tratamiento a base de insulina y el grupo  control sin tratamiento, pero lo más importante es que se incrementa el riesgo de desarrollar   hipoglicemia.6

La hiperglicemia también se presenta en niños en estado crítico y es asociada a un incremento en el riesgo de muerte. El estado de gravedad, el uso de ventilación mecánica y el tratamiento con aminas se han reportado como predictores independientes de muerte en estos estudios.  Eliotte Hirshberg y colaboradores en un estudio retrospectivo evaluaron las alteraciones en la homeostasis de la glucosa,  reportan una frecuencia de hiperglicemia del 56.1%, hipoglicemia de 9.7%  y variabilidad en la glucosa del 6.8%, con un incremento en la mortalidad y en la frecuencia de infecciones nosocomiales.7

A diferencia de los estudios en adultos en niños “The Surviving Sepsis Campaign” no proporciona algún grado de recomendación para el control de hiperglicemia. En general los niños  tienen un riesgo mayor de desarrollar hipoglicemia sobre todo  cuando  solo dependen de soluciones intravenosas y se mantienen en ayuno. No hay  ensayos clínicos controlados  en pacientes pediátricos  (sin diabetes mellitus) donde evalúen el efecto  del control estricto de la glicemia  con  insulina,  y la mayoría corresponde a estudios observacionales y   retrospectivos.6, 7

El objetivo del estudio fue determinar la prevalencia de hiperglicemia  en los niños en estado crítico, hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos. También evaluamos la asociación  de hiperglicemia con la mortalidad y su relación con otras variables independientes,  en la unidad de cuidados intensivos pediátricos.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional, ambispectivo y transversal, en los niños hospitalizados en la  unidad de cuidados intensivos pediátricos (UTIP) en un periodo de 7 años  (enero de 2002 a diciembre  2008). La UTIP del hospital pediátrico de Sinaloa es una unidad pequeña de 4 camas, es una unidad medico quirúrgica de segundo y tercer nivel de atención  con un promedio de 130 ingresos al año. Se incluyeron al estudio a los pacientes que cuando menos  presentaran  una determinación de glucosa periférica en las primeras 48h de hospitalización. Se excluyeron: pacientes diabéticos, o pacientes que recibieran insulina, con menos de 24 horas de hospitalización   y  mayores de 18 años.  La información fue obtenida del expediente electrónico  y las variables recolectadas fueron edad, sexo,  días de hospitalización, diagnóstico primario de ingreso, severidad de la enfermedad  valorada por la escala  Pediatric Risk of Mortality (PRISM) en las primeras 24h de ingreso. El estudio fue aprobado por el comité de enseñanza e investigación del hospital.

Se definió operacionalmente  hiperglicemia  si los valores de glicemia fueron ≥ 140 mg/dl. Los reportes  de estudios en adultos determinaron que valores de glicemia de 140-150 mg/dl como puntos de corte  para un resultado desfavorable. En base a estos reportes  escogimos  determinaciones ≥ 140 mg/dl para hiperglicemia y ≤ 60 mg/dl  para hipoglicemia

Se calculó el tamaño de muestra tomando una  prevalencia conocida  de 56% obtenida de estudios publicados en la literatura médica, con una alfa de 0.05 y con una precisión de 0.05, se calculó un tamaño de muestra con mínimo de 380 pacientes. Los expedientes que se analizaron fueron seleccionados mediante un muestreo no probabilístico.

Análisis estadístico. Para variables cualitativas frecuencias y porcentajes. Medidas de tendencia central (media) y dispersión (mínimo y máximo), para variables cuantitativas con distribución no normal utilizamos la mediana. Para evaluar asociación entre dos variables nominales estadístico chi cuadrada. Para evaluar fuerza de asociación   entre variables nominales: razón de momios (OR)  y análisis de regresión logística múltiple. Se consideró una diferencia estadísticamente significativa con p ≤  0.05. Se utilizó prueba de bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow para validación interna del modelo, utilizando para el análisis estadístico el paquete  SPSS  17.0.

Resultados

Durante el periodo de estudio fueron admitidos  923 pacientes a la UTIP, en 464 (49.7%) no cumplieron con los criterios de inclusión,  la muestra de estudio fue de 459.

La mediana  para la edad fue de 15 meses mínima de 1 mes y máxima de 192 (16 años), el 51% (n=238) de los pacientes fueron  del sexo masculino.  Los días de hospitalización promedio fueron de 5 días, mínimo de 1 día y máximo 95 días.  Los principales diagnósticos de ingreso fueron patologías respiratorias en el 21.4% (n=100), choque séptico 17.8% (n=83), sepsis en pacientes con patología oncológica o hematológica 12.2% (n=57) y traumatismo craneoencefálico severo 11.4% (n=53). El puntaje  promedio  en la escalas de riesgo de muerte pediátrico (PRISM) fue de 9  mínimo de 1 y máximo de 31 puntos.  El  39.2% (n=183) presentó un puntaje mayor a 10. En el 63% (n=294) de los pacientes fueron tratados con ventilación mecánica, el promedio fue de 3 días, mínimo 1 y máximo 88 días.

El tratamiento con al menos  un tipo de aminas fue en  30.4%  (n=142) de los pacientes.

La hipoalbuminemia leve (3-3.4g/dl) se presentó en 18%  (53/293), hipoalbuminemia moderada (2.5-2.9 g/dl) en 25% (73/293)  e hipoalbuminemia severa (< 2.5 g/dl) en 17.7% (52/293) de los pacientes respectivamente.

La mediana para la glicemia fue de 121 mg/dl  con mínimo de 14 y máximo de  655 mg/dl. La prevalencia de hiperglicemia fue 32.3% (n= 148) y la frecuencia de hipoglicemia (≤ 60 mg/dl) fue del 6.5% (n=30), cuadro 1. 

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Análisis univariado y fuerza de asociación

Se realizó análisis  para variables categóricas usando  Ji Cuadrada  en los pacientes con  hiperglicemia que fallecieron y sin hiperglicemia y que  no fallecieron. Además  se analizaron la relación de hiperglicemia con  otras variables independientes relacionadas con la mortalidad y que fueron estadísticamente significativas en otros estudios.

Los pacientes que fallecieron con valores de glicemia  ≥ 140 mg/dl fue el 32% (55/171), mientras que en el grupo sin hiperglicemia fue del 16.6% (48/288) con diferencia estadísticamente significativa,  p= 0.0001.  De los pacientes que presentaron hipoglicemia  el 36.6% (11/30) fallecieron con diferencia marginal estadísticamente significativa, p= 0.053. Los pacientes con hiperglicemia presentaron un estado de gravedad mayor, el 52% (94/181) en  la valoración por PRISM fue mayor a 10 puntos con una diferencia estadísticamente significativa, p=0.0001. El 47% (138/291) de los pacientes que fueron sometidos a ventilación mecánica  presentaron hiperglicemia con una diferencia estadísticamente significativa p=0.0001. El 44.6% (62/139) de los niños que recibieron tratamiento con aminas presentaron cifras de glicemia ≥ 140 mg/dl, con una diferencia estadísticamente significativa, p=0.030.

La mortalidad en los pacientes con hipoalbuminemia fue mayor que el grupo que presentó valores séricos de albúmina ≥3.5g/dl. En niños con cifras  de 3-3.4 g/dl  de albúmina la mortalidad fue de 22.6% (12/53), mientras que el los grupos de 2.5-2.9 g/dl y < 2.5 g/dl la mortalidad fue de 34.2 (25/73) y 52% (27/52) respectivamente con una diferencia estadísticamente significativa para mortalidad p= 0.0001 , pero no encontramos diferencia estadísticamente significativa en hiperglicemia con hipoalbuminemia  p= 0.927,  el 52% (59/113) presentaron  cifras de glicemia  ≥ 140 mg/dl  con niveles  < 3.4g/dl de albúmina, cuadro 2 .

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Evaluamos la fuerza de asociación  entre las variables estudiadas y mortalidad mediante la Razón de momios (RM) con intervalos de confianza de 95% (IC, 95%), y encontramos:

Para  hiperglicemia  RM =  2.3, IC 95% = 1.5-3.7. Estado de gravedad valorado por PRISM >10 puntos,   RM =8.5, IC 95% = 5.0 -14.3. Pacientes asistidos con  ventilación mecánica,  RM= 90.1, IC 95% =  12.4- 653.1.  Tratamiento con aminas, RM= 12.1, IC 95% = 7.2-20.2. Para niños que presentaron hipoglicemia,  RM= 2.1, IC 95% = 0.97 – 4.6  y finalmente para pacientes con  hipoalbuminemia   RM= 4.5, IC 95% = 2.5 -8.2, cuadro 3.

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Análisis multivariado ajustado por edad y sexo

Todas las variables fueron sometidas a un análisis de regresión logística múltiple ajustadas por edad y sexo y las variables que  permanecieron estadísticamente significativas en el modelo fueron:

Estado de gravedad  por PRISM > 10 puntos, RMa= 2.6, IC 95% = 1.3 – 5.4. Niños asistidos con ventilación mecánica, RM= 31.1, IC 95% = 3.8 – 250.7 Tratamiento con aminas, RMa= 4.3, IC 95% = 2.1 – 9.0. y finalmente hipoalbuminemia con RM = 3.1, IC 95% = 1.5 – 6.4 . Se realiza  ajuste del modelo de regresión logística por la prueba de bondad de ajuste de  Hosmer y Lemeshow el cual fue adecuado  p= 0.844, cuadro 4.

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Discusión

La prevalencia de hiperglicemia en niños en estado crítico fue menor a lo reportado en la literatura pediátrica. Ruiz Magro y colaboradores reportan una prevalencia de 50% en una muestra de 353 pacientes graves sin diabetes mellitus, pero el  punte de corte para hiperglicemia (>120mg/dl) en este estudio fue menor que el tomado en nuestro estudio.8

Edward V. Faustino  es un estudio retrospectivo utilizando tres diferentes puntos de corte de glicemia 120,  150 y 200 mg/dl  con prevalencia desde 16.7% hasta 75.5%.9

No hay criterios definitivos para determinar un valor o  para diagnosticar hiperglicemia en pacientes graves  sin diabetes mellitus. La organización mundial de la salud  define hiperglicemia  en pacientes diabéticos con cifras de glucosa en ayuno >126 mg/dl. 10 En estudios realizados en adultos  Krinsley y colaboradores determinan un punto de corte  para un mal resultado como aumento en la mortalidad en adultos  de 140-150mg/dl de glicemia y para hipoglicemia ≤ 60 mg/dl, de donde tomamos como referencia el punto de corte para nuestro estudio. 11

Eliotte Hirshberg y colaboradores reportan una frecuencia de hiperglicemia de 56% y de hipoglicemia de 9.7%. 7En nuestro trabajo comparado con este estudio en él se tomó el mismo punte de corte para hiperglicemia e hipoglicemia la prevalencia  fue menor.

Encontramos  más de dos veces el riesgo de muerte en pacientes  hiperglicemia  con reportes similares a los de Ruiz Magro y colaboradores. En el estudio de Edward V. Faustino para un punto de corte de glicemia de >150 mg/dl el riesgo de muerte fue de 2.5 veces más. 9  Michael Yung y colaboradores  en un estudio de cohortes  reporta una asociación independiente entre hiperglicemia y mortalidad con un riesgo de muerte de tres veces mayor, también en este estudio reportan una asociación independiente entre hiperglicemia y las variables estado de gravedad evaluado por PRISM  y falla orgánica múltiple. 12

Lo importante de este estudio fue incluir en el análisis a la hipoalbuminemia como variable de asociación o de predicción de  mortalidad. Se ha establecido que en pacientes en estado crítico y  sobre todo en pacientes con sepsis el mecanismo  fisiopatológico de la hipoalbuminemia  se relaciona comúnmente a una mala distribución de la proteína  y a un incremento en la permeabilidad capilar. 13, 14  Existen pocos estudios en la población pediátrica sobre el impacto que tiene la hipoalbuminemia sobre la mortalidad y los estudios son limitados a la población neonatal. 15, 16 Los resultados son de gran interés  ya que el riesgo de muerte fue de cuatro veces mayor que en los pacientes sin hipoalbuminemia.

Nuestro estudio presenta algunas limitaciones metodológicas principalmente porque la base de los datos en la mayoría de los casos  fue tomada en forma retrospectiva y  se trata de un estudio transversal comparativo con el cual no podemos hacer inferencias clínicas ni estadísticas,   aún con estas limitaciones  la importancia de estos trabajos  es que establece las bases para estudios con un mejor diseño.

Conclusiones

Concluimos que la prevalencia de hiperglicemia es muy elevada en la UTIP y que aunque la variable hiperglicemia no estuvo en el modelo final  es un factor de riesgo muy importante para mortalidad.

Es prematuro concluir que el control estricto con insulina pudiera  disminuir el riesgo de muerte en niños graves sobre todo por el riesgo que existe de hipoglicemia, esto último demostrado en un metanalisis de ensayos clínicos controlados  por Renda Soylemez y colaboradores. 6

La hipoalbuminemia  juega un papel muy importante en la mortalidad de los pacientes en estado crítico y no existen reportes en la literatura donde evalúen en un solo estudio a  la hiperglicemia e hipoalbuminemia   como factores de riesgo para mortalidad.

Dr. Jesús J. Martínez-García1,2* Dra. Nidia León-Sicairos2,3, Dr. Francisco Vázquez-Cuadras4, Dra. Cynthia Gabriela Torres-Galicia4
1 Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”
2 Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Sinaloa
3 Departamento de Investigación, Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”
4 Residencia de Pediatría Médica, Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”

* Autor para correspondencia: Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”. Blvd. Constitución S/N, Colonia Jorge Almada, Culiacán Sinaloa México. C.P. 80200. E-mail: jjmtz64@hotmail.com

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