Linfadenitis tuberculosa: presentación de un caso

Pérez-Pico VM, León-Ramírez AR, Carrasco-Félix R, Serrano-Bello C

Resumen

La linfadenopatía o adenopatía es un trastorno de los ganglios linfáticos. La linfadenopatía tuberculosa se considera la forma extrapulmonar más frecuente, su presentación clínica simula en la mayoría de las veces una infección de tejidos blandos con localización particular a nivel cervical. Se presenta el caso de una paciente con adenitis cervical abscedada, rebelde al manejo antimicrobiano y cuya biopsia documentó la presencia de una inflamación granulomatosa compatible con tuberculosis. Esta presentación tiene como objetivo recordar una variedad poco frecuente de una patología endémica en nuestro medio.

Palabras clave: linfadenitis, tuberculosis.

* Cómo citar este artículo: Pérez-Pico VM, León-Ramírez AR, Carrasco-Félix R, Serrano-Bello C. Linfadenitis tuberculosa: presentación de un caso. Paediatr Mex 2009;2(2):70-76.

Introducción

La adenitis tuberculosa es causa común de linfadenopatía en áreas en donde la tuberculosis es endémica; y el sitio más frecuente es la linfadenopatía cervical, cuya fistulización es denominada comúnmente como “escrófula”.1

En países endémicos como la India, la linfadenitis tuberculosa tiene una prevalencia muy alta en niños menores de 14 años de edad con una alta incidencia de casos hasta de 4.4 x 1000.1 En los países desarrollados, aunque la prevalencia es muy baja, de cualquier manera se ve a menudo en inmigrantes, sobre todo provenientes de países endémicos.1

La infección de los ganglios linfáticos ocurre tanto por diseminación hematógena a partir de una infección primaria, o como una extensión de la infección tuberculosa desde las amígdalas o adenoides. La presentación clínica depende de los ganglios linfáticos afectados. Tanto a nivel cervical como axilar o inguinal hay una inflamación indurada con síntomas estrictamente locales, a excepción de pacientes inmunocomprometidos en donde predominan los datos de afectación sistémica.1

La afectación de ganglios linfáticos cervicales predomina en dos terceras partes de los casos. Es a menudo unilateral afectando uno o más ganglios de la cadena cervical anterior y posterior. Ocasionalmente se afectan los ganglios submandibulares y supraclaviculares, sobre todo por mycobacterias atípicas. Más del 90% de los pacientes con linfadenitis tuberculosa tendrán positiva la reacción de Mantoux; y se puede llegar al diagnóstico con aspirado de aguja fina hasta en un 93%.2

Otros estudios han reportado una especificidad y un valor predictivo positivo hasta de 100% a través de este método con una sensibilidad del 46%.3

Debido a que la mayoría de estas infecciones están dadas por micobacterias atípicas el protocolo de manejo se ha estandarizado como un régimen inicial de 4 antifímicos por 2 meses, seguido de 4 meses con dos drogas hasta completar los seis meses.4  Aunque, hay protocolos de manejo que extienden el tratamiento a 9 meses, como se señala en los lineamientos de la Secretaría de Salud de México.5

El objetivo de este trabajo es realizar la presentación de un caso, relativamente infrecuente,  que nos permita recordar patologías propias de los países endémicos.

Descripción del caso

Femenino de 7 años con padecimiento de 4 semanas de evolución manifestado por fiebre intermitente y aumento de volumen en región cervical derecha de 1 semana de evolución con fiebre persistente y posteriormente drenaje de material purulento que se prolongó por espacio de 2 semanas a pesar del manejo antimicrobiano intrahospitalario a base de dicloxacilina.

Los estudios de laboratorio reportaron Hb de 10.8, Leucocitos de 12.800, segmentados 78%, plaquetas de 463,000. VSG 53 mm/hora. Baar negativos. Cultivo de secreción negativo a bacterias. Rx de tórax normal. PPD negativo. Un ultrasonido reveló la presencia de tejido necrótico y gas por lo que se cambió esquema a clindamicina sin resultados favorables, Figs. 1y 2.

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Se realizó desbridación quirúrgica y toma de biopsia la cual reportó un proceso inflamatorio con tejido necrótico y reacción granulomatosa sugestiva de micobacterias atípicas, Figs. 3 y 4.

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Discusión

La linfadenitis tuberculosa es una forma extrapulmonar de presentación rara en pacientes inmunocompetentes junto con la intestinal o renal, no así en pacientes con VIH en donde la frecuencia se eleva en forma considerable.6

Se consideraban las amígdalas como fuente primaria de infección cuando la leche no pasteurizada provocaba la diseminación de mycobacterium bovis. Referente al caso habrá que considerar otras mycobacterias presentes en el medioque provoquen la infección por contigüidad o la diseminación a partir de un foco pulmonar como es lo habitual.7

La localización cervical de los ganglios afectados coincide con lo expresado en la literatura, aunque pueden encontrarse en parte superior del  músculo esternocleidomastoideo y los supraclaviculares con escasa sintomatología local.5, 8

Las lesiones pueden autolimitarse y tener resolución total después del tratamiento, lo que se espera de este caso, o evolucionar a una forma crónica en donde se observe en forma persistente una supuración de material caseoso, fistulizaciones o evolucionar a una cicatrización queloide.9

Si bien es cierto que la reacción de Mantoux es positiva en un porcentaje muy alto, en nuestro caso fue negativa; sin embargo, la biopsia reportó pequeños granulomas, no bien definidos, con escasas células gigantes tipo Langhans y escasos linfocitos en palizada, así como infiltrado inflamatorio polimorfonuclear, lo cual hace suponer la presencia de mycobacterias atípicas, a diferencia de las lesiones por mycobacterium tuberculosis en donde hay múltiples granulomas epitelioides, con una necrosis caseosa central rodeada de macrófagos epitelioides, células gigantes multinucleadas de tipo langhans y linfocitos dispuestos en la periferia en forma de palizada.2, 9, 10

El esquema de manejo aceptado, según la norma oficial mexicana,  es a base de antifímicos con rifampicina, Isoniacida, pirazinamida y ethambutol por 9 meses. Otros avalan la excisión quirúrgica en forma temprana, sobre todo en presencia de complicaciones tipo escrufoloderma  aunque la base del manejo será medico en todos los casos. 10-13 En nuestro caso, por la sospecha de mycobacterias atípicas, según lo referido en la biopsia, lo cual coincide con otros reportes, deberá vigilarse su evolución clínica y considerar a corto y mediano plazo la opción quirúrgica.14 Las diferencias en la fisiopatología y presentación clínica de tuberculosis en los niños seguirá siendo un reto diagnóstico mucho más grande que en los adultos, y se deberá tener mayor cuidado en su control y seguimiento dada la facilidad de diseminación en estas edades. 12, 13, 15, 16 

Dr. Víctor M. Pérez-Pico1,*; Ángel R. León-Ramirez1; Rigoberto Carrasco-Félix1; Carlos Serrano-Bello2
1Unidad de Infectología, 2Unidad de Patología, Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”.

*Autor para correspondencia: Dr. Víctor Pérez Pico, Unidad de Infectología del Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar-Pico”, Blvd. Constitución S/N, Colonia Jorge Almada. Culiacán Sinaloa, México. C.P. 80200.  E-mail: victor@pediatrica.org

Referencias

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