El virus del Papiloma Humano y su importancia en Pediatría

Franco-Cárdenas T

Resumen

La intensión de la presenta monografía es fundamentalmente presentar un panorama de lo que se está realizando en varios países con  respecto a la aplicación de La Vacuna contra el VPH y al mismo tiempo, enumerar cuales fueron las bases del Sistema de Salud Pública Mexicano para aplicar un esquema Ampliado de Inmunización contra el VPH iniciado en Quebec, Canadá. Para  la realización de este trabajo, se recurrió a la lectura de libros, artículos publicados en revistas  y  consultas en la web,  se visitaron  centros de aplicación  de la vacuna y se contactó a  personas encargadas de las Políticas Públicas y de  comercialización del biológico en la República Mexicana.

Palabras clave: virus del papiloma humano, vacunas.

* Cómo citar este artículo: Franco-Cárdenas T. El virus del Papiloma Humano y su importancia en Pediatría. Paediatr Mex 2009;2(2):85-110.

Introducción

“El hecho de que el cáncer cervical es causado por una infección viral, origina la posibilidad de prevención primaria de la enfermedad a través de vacunas contra el agente etiológico”.
Dres. Myriam B. Perrotta y Roberto Testa.

“Hoy es factible afirmar que no es posible tener un Cáncer Cervical en ausencia de HPV“.
Dr. Xavier Bosch (6).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera a la infección por virus del papiloma humano (VPH) un problema de salud pública, al ser la Infección de transmisión sexual (ITS) más frecuente en el mundo. 1 Más del 50% de las personas sexualmente activas son infectadas por el VPH en los primeros años del IRS, y cerca de la mitad de éstas son adolescentes y  un 5 al 30% de  individuos están infectadas por varios tipos de VPH. 2

El cáncer cervico-uterino (CaCU) es causado por la infección persistente de ciertos tipos de VPH (oncogénicos). Cada año se detectan medio millón de casos nuevos y mueren 274,000 mujeres y más del 80% de estas defunciones ocurren en países en vías de desarrollo.2 Se detectan pocas muertes en Europa  Occidental, EE.UU y  Canadá,  ocurriendo la mayoría de muertes en África  y  América  Latina. Entre los países latinos con mayor índice de mortalidad está  Haití con  53.5, México 17.1; Chile y Cuba 10.6; Argentina y Uruguay 7.; Puerto Rico, 4.3 por 100,000 mujeres; respectivamente. 3 En la Fig. 1 se observa la tasa de mortalidad debida a cáncer cervical.

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En México, como en otras partes del mundo el CaCU es el 2º. Cáncer más frecuente y  ocupa el 2º lugar en mortalidad solo siendo superado por el Cáncer de Mama.  El Instituto  Nacional de Geografía e Informática (INEGI) de México reportó que en  1998   murieron 4,545 mujeres  y en el 2007  fallecieron 4,046 por esta causa. Por lo anteriormente expuesto, se puede concluir que la infección por VPH, sobre todo la que persiste y produce CaCU es un problema de salud pública y como señala Suarez E. “causa el  mayor número de años de vida potencialmente perdidos  y también le produce altos costos a  los sistemas de salud”. 3

Desde que Harold Zur Hausen  y Lutz Gissman descubrieron  [a mediados de los 80s] la vinculación del VPH  y las neoplasias genitales, sobre todo el CaCU,  y  la  identificación  los tipos de VPH responsables de estos cánceres, se  lograron grandes avances en las medidas preventivas. La  invención de  las Vacunas profilácticas  por  ingeniería molecular  al  crearse partículas semejantes al Virus “virus- like particles” (VLPs), capaces de producir anticuerpos (Ac) e impedir  la infección por VPH.  Se usan 2 vacunas: La tetravalente  (Gardasil) que contiene VLPs de los tipos  VPH 16, 18, 6 y 11; la Bivalente (Cervarix),que sólo contiene VLPs del 16 y 18. Ambas vacunas han sido ya aprobadas  en Europa,  EE.UU. y otros países, en el 2006 Gardasil  y Cervarix en el 2007. 5

La(s) Vacuna(s) contra el VPH  como una medida de protección  específica contra el CaCu, despertó gran interés, pues las campañas en contra de las ITS, el tratamiento de lesiones precancerosas y de condilomas genitales como medidas para limitar la infección por VPH  han tenido poco impacto en el control de  infecciones producidas por este virus. 6

Desde que la OMS, en el 2006 sugirió la implementación de la Vacuna contra el VPH, se generó gran interés y numerosas  polémicas,  que han conducido a que las autoridades de Salud de los diferentes países realicen Consensos que revisen: Costo-efectividad de la aplicación, carga de la enfermedad por VPH, para de acuerdo a la situación de cada país poder emitir  Recomendaciones sobre la aplicación de dicha vacuna. Se  observa que entre los puntos más debatidos están: 1.- Los altos  costos, que impiden que en los países en desarrollo  se puedan  aplicar en los  sistemas de salud pública (Ej. en México a nivel privado las 3 dosis cuestan 459 dólares americanos o 6,000 pesos mexicanos) 2.- La  incertidumbre de la duración de la inmunidad dada por la vacuna y la posibilidad de contemplar una revacunación en tiempo futuro. Para entender un poco más sobre los temas explicaremos detalles sobre su estructura, mecanismo se patogenicidad y susceptibilidad de hospederos en las siguientes secciones.

Estructura del virus de papiloma humano

El VPH es un DNA virus que pertenece a la familia de los Papovirus. Tiene una cadena doble circular de ADN, con cerca de 7800 pares de bases, su genoma está rodeado de una cápside esférica e icosaedrica  de 72 capsómeros, la cual está compuesta de 2 proteínas  estructurales L1, (95% proteína de la cápside mayor y L2 (5% proteína de la cápside  menor). 7

Los VPH son virus epiteliotropos, pues afectan epitelios, son intracelulares. Existen más de 100  tipos de virus. De los cuales más de 40 tipos afectan mucosas, incluyendo el epitelio anogenital. 2

A los VPH de acuerdo a su potencial oncogénico, se les clasifica como:

a).-  VPH  de bajo riesgo (BR),  que producen lesiones benignas  y raramente se encuentran en cánceres. Entre éstos tenemos los tipos: 6, 11, 42, 43, 44.

b).- VPH de alto riesgo (AR) llamados también oncogénicos: Tipos 16,18,31,33,35,39,45,51,52, 56,58,59,68,70,82.El poder oncogénico de estos virus se debe a que estos VPH poseen genes capaces de inactivar proteínas de la célula huésped y con ello interferir en la división normal de ésta. 7

Transmisión del VPH

En adolescentes y adultos que tienen vida sexual “El virus se introduce en la piel y mucosas sólo por contacto, no hace falta la penetración vaginal o anal”. Otras formas de transmisión en “ausencia de penetración: Contacto oral-genital, manual-genital o genital-genital”. 2

En el caso de los niños con verrugas genitales, menciona García C., deben considerarse otras formas:

a).- Transplacenaria o al momento del parto, llamada  transmisión vertical (en menores de 3 años).

b).-Por heteroinoculación: adulto infectado toca al niño.

c).- A través de fómites.

d).-Autoinoculación

e).- Por contacto sexual  (abuso).

Lesiones que producen los VPH

Los tipos de BR se encuentran asociados a enfermedades como: Los VPH 6 y 11 se han aislado de enfermedades tales como: Papilomatosis respiratoria recurrente (PRR),  en  el 90% de verrugas genitales y  también  en algunas lesiones de bajo grado del Cérvix.

De alto riesgo (AR)  se hallan en cánceres de cuello uterino (CaCU), ano, vagina, vulva, orofaringe, cavidad  bucal. 2

De los VPH relacionados con el CaCu, los tipos 16  y 18 son los más comunes y se pueden encontrar en el 70% de los carcinomas invasivos. El tipo 16 se encuentra en el 55% del carcinoma de células escamosas y en el 31% de los adenocarcinomas, también se haya en el 45% de lesiones de alto grado (NIC 2 ó 3) y en el 25% de lesiones de bajo grado (NIC 1). El VPH 18 se encuentra en el 12% de carcinoma de células escamosas y 38% de adenocarcinoma.  Los tipos 45 y 31 se descubren en el 10%. Otros virus como el 33, 52, 58 y 35 también  son causa de CaCU. 8

La prevalencia del VPH (HPV  por siglas en inglés) tipos 16/18 en lesiones de alto grado y cáncer intraepitelial , se puede ver en la Tabla No. 1:

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En la población mestiza mexicana, se ha encontrado una variedad del VPH 16, la VPH 16AA-c, vinculada al 50% de los CaCU y responsable de las neoplasias en mujeres jóvenes y con peor pronóstico. 3 En el cáncer de vulva, vagina y ano también se han aislado virus oncogénicos (40%, 60% y 80% respectivamente), siendo los tipos 16, 6,18,11,33 y 58 los más encontrados. 10

Como se reporta en algunos  estudios, la  prevalencia de la infección por VPH, es similar en casi todos los países de América Latina. 11, “La prevalencia de los VPH  de AR es mayor en mujeres con mayor cantidad de parejas sexuales y es [inversamente proporcional a la edad],  los VPH de BR son más frecuentes a los 25 años, casi nada a los 40 y una elevación arriba los 60 años. Este comportamiento no se observa en México, donde los tipos de BR y AR incluso existe mayor  aumento de éstos últimos, debido quizá a la falta de impacto que históricamente ha tenido  su programa de prevención del cáncer”

Patricia Consuegra 12 reporta que  en Bogotá, Colombia la prevalencia de infección por VPH  es del 18.2%  siendo los más frecuentes: los tipos: 16,31,90,59 y 18. En México en el estado de Nuevo León. 13 menciona prevalencia de 14.5%  y los tipos de VPH más comunes el  59(20%), 52(16.7%), 16 (10%), 31 y 18 (8% cada uno). En Ushuaia, Tierra de Fuego, Argentina Sijvarger y col. 14 concluyen  que los VPH encontrados fueron el 16 (23%), 18(11%), 33 (8%) y 35 (8%).

Los virus entre sí tienen similitudes en su secuencia  de DNA, de tal forma que están agrupados filogéneticamente entre ellos: El VPH 6 con el  11; los tipos oncogénicos  18 con 45; el  tipo  16 con el 31,33,35,51y 58 y también los tipos 39, 59,68 y 70 están emparentados. 15

Las infecciones o lesiones causadas por el VPH  son asintomáticas y transitorias. El 70% de las mujeres infectadas al 1er. Año se tornan negativas y el 91% son negativas a los 2 años. La infección  por VPH 16 es la más persistente y sólo se presentan en el 10% de las mujeres. 2

La citología anormal y las displasias genitales  (CIN 1,2 ó 3) son las manifestaciones clínicas  más frecuentes de la infección por VPH, y éstas representan altos costos para el sistema de salud. 6

En los hombres no hay datos de la evolución que siguen las infecciones, pero el cáncer  de pene  fue en EE.UU. en el 2002 de 0.8 por 100,000 hombres. El riesgo de que un hombre tenga cáncer de ano es mayor en hombres que tienen sexo con hombres (MSM siglas en ingles). 2

Huésped susceptible

– Cualquier hombre o mujer que tenga: relaciones sexuales sin protección, MSM, pacientes con HVI, personas con enfermedades que disminuyen su sistema inmunológico,  falta de higiene.

-Muy susceptibles las adolescentes mujeres, debido a su inmadurez inmunológica y a la ectopia cervicouterina que presenta más el 70% de ellas. 16

-Mujer con vida sexual activa que no se realice pruebas de tamizaje para detección de VPH.

Es bien sabido que la  infección persistente por un VPH de alto riesgo, es necesaria  e importante pero no suficiente para el desarrollo de lesiones precancerosas o hasta un  CaCu.  Otros factores que favorecen una evolución hacia un Cáncer están  relacionados con el  comportamiento sexual, entre los más estudiados: 16

1.- Inicio de relaciones sexuales en forma precoz (antes de los 16 años) y sin métodos anticonceptivos de barrera usados en forma adecuada y constante.

2.-Múltiples parejas (de ella o su compañero).

3-  Embarazos tempranos y numerosos.

4.- Padecer o haber padecido otras ITS como herpes genital  y Chlamydias.

5.- Ingesta de alcohol o drogas.

6.- Deficiencias nutricionales

7.- Uso de anticonceptivos.

8.- Situaciones que cursen con bajo estado inmunológico: Ej.: personas con VIH, uso de inmunosupresores, etc.

Influencia del medio ambiente

Dentro de los factores ambientales podríamos enumerar, aspectos:

1) Factores socio-culturales como:

a).- La falta de modelos adecuados de fidelidad en la pareja.

b).- Medios de difusión audiovisuales que  promueven estilos de vida poco  sanos  en los jóvenes.

c).- Pobreza en la que viven muchos jóvenes que les impide una  adecuado  alimentación y una falta de educación.

2) Servicios de Salud:

a).-Carentes de calidad y  eficiencia o localizados a distancias largas que impiden su acceso por falta de recursos económicos para  ir a su búsqueda.

b).- Políticas de salud basadas en programas  ineficaces e insuficientes.

Medidas preventivas

El haberse encontrado la asociación entre CaCU el VPH, trajo consigo el avance en mejores estudios para la detección del virus y en la creación de Vacunas contra éste.

Anterior al descubrimiento se observaron avances en el estudio de la detección temprana del CaCU, de tal forma que las medidas de prevención secundaria eran las más importantes.

El hecho de que “en la actualidad se considera al CaCu, más que una enfermedad oncológica una enfermedad infecciosa” como mencionó. Bosch en el 2003, ha hecho que se realicen mejores medidas preventivas.

Si esquematizamos las medidas de prevención contra cualquier proceso infeccioso en este caso contra el VPH, tendríamos lo resumido en el Cuadro No. 1

Primer Nivel de Prevención Segundo Nivel de Prevención
Objetivo: Conservar la salud del individuo Objetivo: Limitar el daño
Actividad: Promoción para la salud Actividad: Protección específica Actividad: Diagnóstico precoz Actividad: Tratamiento oportuno
Educación sexual

  • Posponer el IRS
  • Uso de MAC (condón)
  • Disminuir el número de parejas sexuales
  • Evitar uso de tabaco y drogas
  • Mayor conocimiento sobre ITS
  • Revisiones periódicas una vez iniciadas las IRS
Aplicar vacuna contra el VPH a:

  • Mujeres antes del IRS (prioridad)
  • Mujeres con vida sexual activa sin evidencia de infección por VPH
  • Varones:
    • o Homosexuales
    • o Bisexuales
    • Inmunocomprometidos
Detección oportuna mediante:

  • · Papanicolaou
  • · ADN del VPH (CH2)
  • · Colposcopía
  • · Biopsia
Intervención temprana de acuerdo a las lesiones

 Cuadro No. 1. Medidas preventivas.

 

1) Primarias

a.-Promoción de la Salud:

Orientar hacia conductas sexuales sanas.

b. Protección específica:

Vacunación:

Las vacunas son elaboradas por ingeniería molecular para ello se introduce el gen que codifica L1 de la cápside viral en células eucarioticas de levadura en caso de Gardasil, o en células de insectos o bacterias (Cervarix). El L1 se expresa como proteína recombinante que se autoensambla en VPLs (partículas similares al virus). Estas partículas ensambladas son antigénicamente buenas pero no contienen material viral. 5

Ver Figura No. 2 Sobre la síntesis de las VPLs. que se utilizan en la fabricación de la(s) vacuna(s).

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Las vacunas usadas en la actualidad: Tetravalente (Gardasil) y Bivalente  (Cervarix), ambas son: seguras, efectivas, inmunogénicas, dan protección cruzada contra otros tipos virales emparentados filogenéticamente con los virus contenidos en la Vacuna. Las 2 protegen contra los tipos VPH 16/18 que son los causantes del 70% de los CaCU. La Tetravalente contiene 2  VLPs  del VPH 6 y 11 que causan el 90% de los condilomas anogenitales.

Cervarix , ha demostrado tener  mayor eficacia inmunológica, debido al sistema adyuvante ASO4 , que hace que se  produzcan mayor cantidad de anticuerpos contra los tipos 16 y 18 en mucosa cervical y más cantidad de células B  anamnésicas. 8

En la Tabla  No. 2, se encuentran las diferencias entre ambas vacunas, que son las que están clínicamente aprobadas.

CUADRIVALENTE BIVALENTE
Laboratorio Merck Glaxo Smith Kline
Nombre comercial Gardasil© Cervarix©
Genotipos virales contra los que actúa y concentración de VLPs L1 6 (20 μg), 11 (40 μg),                                               16 (40 μg), 18 (20 μg) 

Cruzado contra 31, 33, 45*, 52, 56, 58 y 59

16 (20 μg), 18 (20 μg) 

Cruzado contra 31, 33, 45, 52 y 58

Sustrato en el cual se realiza Saccharomyces cerevisiae Sistema de expresión de baculovirus
Adyuvante Sulfatohidroxidofosfato de aluminio (225 μg)                             (Merck adyuvante aluminio) Hidroxido de aluminio (500 μg) + 50 μg de 3-monofosforil lípido A desacetilado                                               (GSK AS04 adyuvante)
Esquema de aplicación Mes: 0-2-6 Mes: 0-1-6
*Vía de administración Intramuscularen la región deltoidea

(Otras: cara lateral del muslo o región glútea)

Intramuscularen la región deltoidea
Aplicación con otras vacunas SÍ: **Hepatitis A y B, y ***DT adulto
Edad recomendada para la aplicación (PREVENTIVA) *Mujeres: entre 9 y 45 años.          Varones: acorde con el laboratorio: 9 a 15 años. Mujeres: de entre 10-14 a 55 años.Varones: no está aprobada.
Contraindicada Alérgicos a hongos                    Embarazo Fiebre aguda                         Embarazo
Efectos adversos:
  • Lugar de aplicación
Edema y eritema leve Edema y eritema leve
  • Embarazadas
No hay estudios adecuados No hay estudios adecuados
  • Lactancia
No se observaron efectos adversos en el niño No se encontraron efectos adversos
  • Muertes
No por efectos de la vacuna No por efectos de la vacuna
  • Otros
Reacciones anafilácticas ****Afección del plexo braquial Síncope
*Eficacia contra: Infecciones por VPH persistente               Precáncer                                     Verrugas genitales Infecciones por VPH persistente               Precáncer
*Inmunogenicidad Alta Alta
*Seguridad Aprobada Aprobada

Tabla No. 2. Comparación de ambas vacunas. Tomado  Revista de la Soc. Arg. De Ginecología Infanto Juvenil 2008(15,2);76.  *Drugs 2008:68/3);359-372. **Quebec, Canadá ***Consenso Español 2008 y ****http://www.whale.to/vaccine/brachialhpv.pdf.

2.- Secundarias:

Se realizan con la finalidad de efectuar un diagnóstico precoz y así limitar el daño.

En cuanto a las infecciones por VPH, como se refiere anteriormente, la mayoría son subclínicas y se detectan sólo a través de realizar: 1.- Citología (Papanicolaou) del cuello  uterino. 2.- Búsqueda de ADN del VPH  (Captura hibrida II). 3.- Colposcopia. 4.- Biopsia.

Se debe tener presente que, las medidas de prevención secundaria como son: “Los programas de detección temprana en las mujeres vacunadas deben continuar, pues las vacunas preventivas no eliminan por completo el riesgo de cáncer de cérvix” (Muñoz N.)

Recomendaciones para el uso de la vacuna contra el VPH

1.- La vacuna debe  ser administrada antes del IRS. En EE.UU. y  Canadá sugieren un rango de edad entre 9 y 17, con una tendencia a estar entre los 12 y 14 años. La Sociedad de Ginecología Infanto Juvenil  de Argentina también señala  la edad ideal entre 12 y 14 años y sugiere esta edad, porque: la menarca la presentan las niñas a una edad media de 12.5 años y la edad media de inicio de las relaciones sexuales es a los 15.7 años.

2.- Se pueden aplicar la vacuna mujeres sexualmente activas que no tengan infección por VPH contenidas en la vacuna.

3.- Considerar al momento de la vacunación como una oportunidad  para aclarar dudas en los  temas de salud sexual  y/o reproductiva (uso de  condón, monogamia mutua, etc.). E insistir en la importancia de realizarse  pruebas de tamizaje una vez  que sean sexualmente activas.

5.- No aplicar la vacuna a varones pues únicamente sería eficiente si las  coberturas vacunales  son  bajas en las niñas. (Consenso español).

6.- La vacuna en personas inmunocomprometidas (por padecimientos o tratamientos), es probable que si se usa, en ellas  se observará  una respuesta inmunológica  baja (Consenso Español).

En la Tabla No. 3. Se resumen las recomendaciones emitidas por diferentes sociedades científicas.

País u Organización Edad recomendada para aplicar la vacuna Extensión de la aplicación Tamiz recomendado Fecha de publicación de la recomendación Otras observaciones
Organización Mundial de la Salud (OMS) (1) Grupo prioritario: niñas de 9 a 13 años Grupo de “repesca”: 14-26 años Ninguno en particular, depende de recursos en cada país 2006 Para introducción al esquema de vacunación considerar costo, beneficios indirectos y sensibilización enfocados al grupo prioritario
España Consenso de Sociedades Científicas (2) Niñas de 9 a 13 años 14 a 26 años Captura híbrida para edades mayores a 35 Enero 31, 2007 Sugiere adecuar tiempos del programa de tamizaje
Estados Unidos Advisory Committee on Immunization Practices (3) Niñas de 11 a 12 años 13 a 26 años Papanicolaou y prueba ADN para edades mayores a 30 Marzo 23, 2007 Recomienda realizar actualizaciones de evaluación económica de la vacuna y su relación con el tamizaje
Canadá Health Canada National Advisory Committee on Immunization (4) Niñas de 9 a 13 años No recomienda ninguna extensión Papanicolaou y prueba ADN para edades mayores a 30 Febrero, 2007
Australia (5) Mujeres en el primer año de bachillerato y hombres de 9 a 15 años Cobertura en el periodo 2006-2010 de mujeres de 9 a 26 años Papanicolaou Noviembre, 2006 Se están realizando estudios de costo-efectividad. Se aceptó financiar la vacuna tras una negociación con el productor para reducir el precio
Reino Unido (6) Sin recomendación Sin recomendación Papanicolaou y prueba ADN para edades mayores a 30 Mayo 22, 2006 y septiembre, 22 2006 Evaluación económica en proceso por Imperial Collegue
Dinamarca (7) 12 años, en discusión si se aplica a ambos sexos Sin recomendación Papanicolaou may-07 Los datos provienen de una evaluación tecnológica. No existe aún recomendación oficial del Danish National Board of Health
México CNEGYSR (8) Niñas de 12 años (propuesta de prueba piloto a 100,000 niñas) Sin recomendación Papanicolaou según norma (22) y CH2 Marzo 20, 2007 Solicitó evaluación económica de la vacuna y tamiz por CH2 a la Unidad de Análisis Económico de la Secretaría de Salud
*Argentina SAGIJ, ASAIGO, SAV (9) Niñas de 12 a 14 años Hasta los 26 años con IRS, sin VPH Citología y Colposcopía Junio 30, 2007
**Quebec,   Canadá (CIQ)(10) Niñas de 9 años 2 dosis (0,6 meses). 3a. Dosis a 14 años. Escolarizadas.  Niñas no escolarizadas antes de que tengan relaciones sexuales Ninguna en particular Junio 10,2008 Esquema en estudio.Se vigilara la necesidad de adelantar la 3ª. dosis si así lo indica el seguimiento.

Se espera ver si sólo serán necesarias 2 dosis para lograr la protección.

***ChileSoc. de Infectología de Chile
(11)
Niñas de 12 a 13 años No importa la edad sólo vírgenes Pap y CH2 Sept. 2008 Crear laboratorio de referencia para VPH
****México: INSP,IMSS , INC.
(12)
Niñas de 9 a 12 años No utilizar esquema ampliado en mayores de 12 años Papanicolaou y CH2 Julio, 2009 Esquema 0-6-60 meses.Se decidirá la necesidad de adelantar  3ª- dosis

Tabla No. 3.- Recomendaciones internacionales del uso de la Vacuna VPH en servicios Públicos de salud. Acta Bioethica 2008:14(2), 159.* 17 Revista del a Soc. Argentina de Ginecologia  Infanto Juvenil  2007; 14(3):143-147.** 18. http://www.santepub.mtl.qc/Mi/vaccination/pdf/VPHenglish2008.pdf ***Revista Chilena de Infectología 2008;25(6):159. **** 19 Salud Pública de México, 2009 ; 51(4): 336-341. 20

Esquema ampliado para la aplicación de la vacuna contra el VPH

El programa consiste en la aplicación de 3 dosis: Inicial, 2ª. a los 6 meses después de la 1ª. y 3ª. 60 meses después de la dosis inicial.  Inició su aplicación en Septiembre del 2008 en Quebec, Canadá. Se está aplicando  a niñas escolarizadas a los 9 años de edad cuando están cursando el 4º. Año de primaria (2 dosis) y el refuerzo  [5 años] después de la dosis inicial cuando las chicas tienen 14 años y en cursando el 3º. Año de secundaria, junto antes del IRS.

Este esquema fue planteado por  la Direction de la protection de la sanaté publique, misistere de la Sante et des Services sociaux du  Québec,  Canadá, y a través de él se quieren lograr los siguientes objetivos:

a).-Una  prevención del 70% de los cánceres de CaCu, el 55% de lesiones de alto grado y el 25% de lesiones de bajo grado causadas por los VPH 16 y 18.

b).- Aumentar el número de mujeres protegidas contra el CaCu, y verrugas genitales.  Evitar  tratamiento y  consecuencias  de lesiones cervicales descubiertas aun en forma temprana por   Papanicolaou (Pap).

El porqué de su recomendación:

1.-“Porque  la respuesta  inmune a la vacuna contra el VPH es mejor entre los 9 y 11 años”.

– “Los niveles de Anticuerpos (Ac)  producidos por la vacuna  contra el VPH son más altos que los niveles producidos por la infección natural de este virus”.

– “La respuesta inmune de las niñas entre 9 y 11 años de edad, después de 2 dosis de vacuna es similar a la obtenida después de 3 dosis en mujeres entre los 16 y 26 años para quienes la eficacia de la vacuna ha sido probada”.

[…*] Esta última afirmación se considera parcialmente verdadera pues los estudios realizados por Harper D. 8 refieren el uso de 3 dosis no de 2 dosis, y esta autora dice: “la respuesta inmune inducida frente a Cervarix, en niñas de 10 a 14 años de edad resulta en la duplicación de los niveles máximos de los títulos de Ac. Contra el VPH 16/18 medidos un mes después de la 3ª dosis de la vacuna en comparación con mujeres de 15 a 25 años, a niveles cientos de veces más altos que los títulos de la infección natural”. En el mismo artículo “el nivel máximo de la respuesta inmune inducida frente a Gardasil en niñas y niños de 9 a 15 años de edad muestra el doble de la GMT  (Títulos Medios geométricos) que el de mujeres  de entre 15 y 26 años contra los tipos 16 y 18 del VPH posterior a un mes del ciclo de vacunación completo, lo cual respalda al puente inmunológico en términos de eficacia”.

 

2.- Porque al  administrar la vacuna a las niñas antes de que sean sexualmente activas se obtiene mayor eficacia.

  • Un 20% de las mujeres se infectan después del 1er. Año de IRS, Y 37% después de 2 años. El riesgo es mayor  si el hombre  ha tenido 2 o más parejas.
  • La edad media de IRS en  niños y niñas en Canadá es de 15.7 años. Sólo  5% de las niñas IRS antes de los 14.
  • La vacuna es  preventiva, no cura la infección o lesiones existentes.

3.- Porque en la escuela primaria es donde es posible llegar al mayor número de niñas.

*En este nivel escolar hay menos deserción escolar.

*Se puede combinar con programas de vacunación ya existentes. En Quebec se combinaría con la administración de Twinrix (Vacuna contra hepatitis A y B. La cobertura en 4º. Año es alta, alrededor del 90%”.

El programa de Vacunación en Quebec se inició aun cuando la eficacia a largo plazo no es segura, porque:

– “Hay datos de la eficacia de la vacuna por lo menos durante 6 años para prevenir  lesiones precancerosas que son precursoras del CaCU, también se prevendrían  las verrugas genitales  y cerca del 25% de las lesiones de bajo grado ”.

El seguimiento a las niñas vacunadas será necesario y éste dará la pauta a la necesidad de ver el tiempo correcto de la administración de la dosis de refuerzo “

En Quebec, Canadá se está llevando la aplicación de este esquema de vacunación en forma gratuita; ver más información en: http://www.santepub.mtl.qeca/Mi/vaccination/pdf/.VHPengllish2008.

En México, en el 2008 se llevó a cabo la aplicación de la Vacuna a niñas de 12 años de edad que habitan áreas rurales y/o regiones urbanas marginadas. En ese año se aplicaron 100,000 dosis de Vacuna Tetravalente  y se siguió el esquema de 0,2 y 6 meses.

En Julio del 2009 en la Revista de Salud Pública de México  se publica: “Recomendaciones para la definición de la política de vacunación contra el VPH en México”.  Se enumeran las  ventajas que se obtendrían  si se aplica el  esquema ampliado de 0,6 y 60 meses:

1.- “Será  más sencillo de organizar con las dosis a los 0 y 6 meses, en niñas de 9 años de edad (cuarto año de primaria). La aplicación se hará cuando se visiten las escuelas para aplicar el refuerzo a las niñas de 6º. Año de primaria.”

2.- “Se ampliará  la cobertura de vacunación en un tercio, ya que con los mismos recursos se vacunarán más niñas inicialmente. Se espera que cuando se aplique la 3ª. dosis el costo de la vacuna sea más accesible (más costo-efectiva) y sostenible”.

3.- “La 3ª dosis  se aplicara  en 3er. Año de secundaria (14 años), será antes del IRS , y ésta puede combinarse más fácilmente con educación sexual y reproductiva”.

[…]En México: La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición del 2006  (ENSN 2008,68) menciona que sólo el  2% de los adolescentes (sin especificar sexo) han  tenido IRS antes de los 15 años; Franco T., refiere que la edad promedio de IRS  en las mujeres  escolarizadas  es  16.7 años.

4.-  Si hay IRS pero 3ª  dosis  no haya sido administra, existe una protección. Pero será  el monitoreo de los títulos de anticuerpos  lo que mostrará la necesidad de adelantarla.

5.- Se espera que  la Vacuna contra del VPH al igual que sucedió con la Vacuna contra hepatitis B, 2 aplicaciones  sean suficientes y que la 3ª dosis que se tiene contemplada no haya necesidad de aplicarse.

Este programa ampliado en México,  inició su aplicación en Septiembre del 2009. No se está llevando a cabo en las escuelas sino en los Servicios de Salud Pública, se están vacunando  a las niñas cuyos padres tienen derecho a la prestación de servicios de salud  y no se les está dando ninguna recomendación educativa, sólo se les informa de los posibles efectos adversos.

Da la impresión que el Sistema de Salud Pública Mexicano da por aprobado el Esquema Ampliado de la aplicación de la Vacuna contra el VPH, pero al leer las recomendaciones del  Sistema de Salud de Quebec, se infiere que el esquema está llevándose a cabo como algo experimental y que es la observación lo que dará la pauta para la aplicación de  la 3ª. dosis.

También surge  una duda respecto a la implementación de la vacuna anti-VPH en las niñas que ya iniciaron el Esquema Ampliado y es: ¿Está garantizado que las niñas que iniciaron el esquema ampliado, recibirán las dosis en tiempo y forma según lo planeado por las instituciones que la administran?.

Tampoco hay que olvidar que los programas para detección oportuna del cáncer en México  no tienen la calidad y eficiencia adecuadas y que es el momento de reforzarlos,  pues éstos no serán suplidos aunque la vacuna contra el VPH se establezca dentro del esquema  universal de vacunación.

Conclusiones

Respecto a la Vacuna contra el VPH, “estamos aprendiendo al andar” y es probable que se vayan modificando algunas cosas. Dr. José María Méndez Ribas.

La infección por VPH y el CaCU asociado principalmente a los tipos 16 y 18 son un problema de salud pública en muchas partes del mundo, principalmente en países en desarrollo. La Vacuna contra  el Virus del Papiloma Humano (VPH),  es una medida preventiva para evitar  enfermedades producidas por estos tipos, aunque existe la Tetravalente (Gardasil) que protege contra tipos 6 y 11 que son los causantes del 90% de los condilomas acuminados y de algunas lesiones de bajo grado en Cérvix.

Desde que la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2006, recomienda la incorporación de la  Vacuna contra el VPH, en los servicios de Salud Pública, no sólo en México sino en muchos países del mundo se generaron y continúan creándose polémicas  respecto a la aplicación de ésta.  Los temas o puntos más discutidos han sido:

a).- Imprecisión de la duración de la inmunidad y  ante esto, si será necesario en el futuro revacunación.

b).- El costo elevado de la(s) vacuna(s) y la necesidad de aplicarse sobre todo en países pobres donde la incidencia del CaCU es mayor.

c).- El que la vacuna no cubre todos los tipos de VPH  y por ello se deba continuar con pruebas de tamizaje.

Quedan aún  respuestas pendientes sobre el uso de la vacuna,  que  seguramente encontraran respuesta al  paso  del tiempo,  entre éstas están:   1.- Protección cruzada. 2.- Vacunación a varones (Hombres que tienen sexo con hombres). 3.- Vacunación a Inmunocomprometidos.  4.- Efecto de sustitución de tipos de VPH  contenidos en la vacuna por otros VPH (Consenso  Español 2008).

Mediante esta investigación, se pudo determinar que  la mayoría de  los Consensos realizados en Estados Unidos, España, Argentina, Chile y México, emiten recomendaciones para la aplicación de la Vacuna contra el VPH y éstas concuerdan en que:

1.- Las vacunas  que existen, tanto la Bivalente, como la Tetravalente,  son profilácticas, efectivas, seguras e inmonogénicamente buenas.

2.- La edad de la  aplicación de la vacuna debe ser antes del IRS, entre los 12 y 14 años.  Deben aplicarse 3 dosis y en los intervalos que establece en cada vacuna el fabricante.

3.- Se deben continuar realizando pruebas de tamizaje en la mujeres, vacunas: Pap, CH2, colposcopia.

4).-  Todas  las chicas  vacunadas deberán recibir juntamente con la aplicación de la vacuna, consejería sobre: sexualidad responsable, prevención de otras ITS  y  necesidad de  continuar con revisiones ginecológicas y  pruebas de tamizaje.

Algunos  países en vías de desarrollo, han realizado estudios para ver costo- efectividad de la aplicación de la Vacuna anti-VPH: en  México,  Gutierrez y cols. 21 concluyen que es más barato continuar con pruebas de  tamizaje  como el Papanicolaou (Pap) y Captura  híbrida (CH2), y que el precio de la vacuna debería ser de $181.00 [15 dólares estaunidenses] cada  dosis para que  con esta medida se  generara una equidad en el acceso a intervenciones preventivas  contra el CaCU.  Abarca y cols. 19 en Chile menciona  que  si se vacuna al 70% se reduce el riesgo de CaCU en 39% y ellos por ahora también finalizan diciendo que,  las pruebas de tamizaje son más costo-efectivas y que  si el costo de la vacuna descienda a $360 dólar internacional por pre-adolescente  vacunada , la estrategia más costo-efectiva sería la vacunación. En España donde realmente el CaCU  no constituye un problema de salud pública, los disertantes del consenso finalizan apuntando que la vacunación producirá un beneficio clínico y social mayor que el que causan otras enfermedades  crónicas. Clifford G. 4 concluye: La vacunación de las niñas contra el VPH 16 y 18,  antes de que lleguen a la adolescencia, sería rentable, incluso en los países más pobres, siempre y cuando el costo de la vacuna fuera de $10 dólares estaunidenses.

Relacionado con  aplicación de la  vacuna contra el VPH,  R. Sankaranayanan, 9 dice que dicha vacuna es: “La promesa y los problemas” , pues con esta medida se nos promete la protección contra las lesiones precancerosas relacionadas con los tipos  VPH 16/18 (Bivalente y Tetravalente)  y de lesiones condilomatosas  ano-genitales  en ( Tetravalente, que tiene VLPs del virus 6 y 11), pero se  enfrentan   grandes problemas  en los países donde realmente se necesitan pues en éstos  hacen falta recursos económicos y  criterios técnicos, programáticos  y/o   socio-culturales para aplicárselas  a las niñas y  adolescentes  que  aún no han tenido actividad sexual .

Respecto a lo que se está haciendo en el Sistema de Salud Pública de México basado  en las políticas de salud de Quebec, Canadá, de  usar un esquema ampliado de: 0, 6 y 60 meses (inicial, refuerzo a los 6 meses) y valorar una tercera dosis a los 60 meses. En Quebec se inició el programa  en Junio del 2008, con la finalidad de dar en forma gratuita la Vacuna anti-VPH a las niñas de 9 años de edad que estuvieran inscritas en la escuela (2 dosis en el 4º. Año de Primaria) y un refuerzo a las chicas de 14 años inscritas en el 3er. Año de Secundaria (1 dosis). En la República Mexicana no se están siguiendo los criterios de elegibilidad establecidos en Quebec,  ya que el programa,  no se aplicó en escuelas y  en las  dependencias del  Sistema de Salud  (IMSS, ISSSTE, SSA y Servicios Médicos de PEMEX) no están siguiendo los mismos criterios de edad ni   tampoco se les están dando a las chicas vacunadas o a sus acompañantes (madre/padre) ninguna recomendación.

Se debe insistir en que el  Sistema de Salud Pública en México:

1.- Lleve un control adecuado de las chicas que ya iniciaron el Esquema ampliado y que se les garantice que aunque sus padres no tengan cobertura de servicios médicos,  la(s) dosis será(n) completadas.

2.- Que a las pre y/o adolescentes juntamente con la aplicación de la Vacuna anti-VPH,  se les den las recomendaciones para evitar conductas sexuales de riesgo que se saben son cofactores importantes en la presencia de lesiones  producidas no sólo por el VPH sino por otros microbios. 3.- Que el programa de detección y tratamiento oportuno del CaCU se haga con más calidad  y responsabilidad puesto que  la Inmunización contra el VPH no servirá de nada si no se le  insiste a la población en que debe continuar sus exámenes ginecológicos pues la vacuna no  protege contra todos los tipos de VPH causantes del CaCU.

Ojala que se vea en los países en desarrollo un impacto importante en las próximas 2 décadas en cuanto a la disminución de las patologías causadas por el VPH.

También se debería pensar en que todas las medidas de promoción de la salud fueran reiteradas no solo con palabras sino con modelos adecuados para que los adolescentes conozcan la importancia de vivir la sexualidad de manera plena y segura.

Dra. Teresa Franco-Cárdenas*
* 1 Servicio de Colposcopia del Hospital Regional “Valentín Gómez Farías”, Coatzacoalcos, Veracruz.

 

Referencias

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