Características clínicas de niños con cetoacidosis diabética

Martínez-García JJ, Torres-Galicia Cynthia Gabriela, Gastélum-Benítez JE

Resumen

La cetoacidosis diabética  es una  urgencia metabólica que resulta de una deficiencia relativa o absoluta de insulina circulante. En niños con diagnóstico  de  DM T1 la frecuencia de cetoacidosis diabética es de 1 a 10% por paciente por año.

Objetivos: Describir las características clínicas y epidemiológicas  de los pacientes con cetoacidosis diabética que ingresaron al servicio de urgencias pediátricas del Hospital Pediátrico de Sinaloa  y establecer una guía de tratamiento de la CAD basado en la información actual.

Material y métodos: Se realizó un estudio de serie de casos retrospectiva en niños con cetoacidosis diabética en un periodo de 3 años. Se incluyeron al estudio a  pacientes  con hiperglicemia (>200mg/dl), acidosis metabólica (pH sérico < 7.3, bicarbonato < 15mEq/L), cetonemia y cetonuria.

Resultados: Se presentaron 21 casos de cetoacidosis en 17 pacientes en un periodo de 3 años, la  frecuencia fue de 0.53%, el sexo femenino fue más frecuente con 62% (n=13). El 60% de los casos (n=12) fueron graves con pH < 7.1 y bicarbonato < 5 mmol/L. La  mediana de glicemia  fue de 449 mg con rango 267 a 1009 mg/dl.  El  sodio corregido promedio  al ingreso fue de 142 mEq/L, DE 6 mEq/L y después del primer día de tratamiento de 141 mEq/L, DE 7 mEq/L, sin diferencia estadísticamente significativa p=0.41. Los valores de hemoglobina glucosilada en 60% de los casos (n=14)  fueron mayores a  9%. El 85% de los casos (n=17) recibieron cargas rápidas  de cristaloides    en  menos de   una hora. El 50% (n=10) recibieron líquidos de mantenimiento para 24 horas de 3000ml/m2/sc. Todos los casos recibieron insulina rápida y el 10% (n=2) de los casos fueron tratados con bicarbonato de sodio. El 42% (n=6) presentaron puntaje menor de 15 en la escala de Glasgow  antes de iniciar el tratamiento aunque no se documentó edema cerebral por tomografía axial computada de cráneo.

Conclusiones: La frecuencia de ingresos por cetoacidosis diabética en nuestro hospital es baja. La prevención de la cetoacidosis diabética  es el mejor tratamiento en la  diabetes mellitus tipo 1. El establecer protocolos de tratamiento y  reconocer los signos y síntomas del edema cerebral en forma temprana son la base del éxito en esta patología.

Palabras clave: cetoacidosis diabética, niños

* Cómo citar este artículo: Martínez-García JJ, Torres-Galicia Cynthia Gabriela, Gastélum-Benítez JE. Características clínicas de niños con cetoacidosis diabética. Paediatr Mex 2009;2(2):55-69.

Introducción

La cetoacidosis diabética  (CAD) es la principal complicación de la diabetes mellitus tipo 1 (DM T1) y  resulta de una deficiencia relativa o absoluta de insulina circulante. Se caracteriza por hiperglicemia  (>200mg/dl), acidosis metabólica (pH sérico < 7.3, bicarbonato < 15mEq/L), cetonemia,  cetonuria e incremento del anión gap. 1-3

Hay una amplia variación geográfica en la frecuencia de CAD al inicio de la diabetes mellitus tipo 1. La frecuencia es  aproximadamente del 15 al 70% en países de Europa y  Norte América.4

El riesgo de CAD en niños con diagnóstico ya establecido de  DMT1 es de 1 a 10% por paciente por año y el  riesgo en niños se incrementa cuando existe: pobre control metabólico o con episodios previos de CAD, en niñas púberes o adolescentes con trastornos psiquiátricos incluyendo los de alimentación, inestabilidad familiar, omisión en la administración de insulina, limitación en la asistencia médica y en niños con DMT1  tratados con bomba de insulina.4-8

Los objetivos del estudio fueron describir las características clínicas  y epidemiológicas de los pacientes con CAD que ingresaron al servicio de urgencias pediátricas del Hospital Pediátrico de Sinaloa (HPS) y establecer una guía de tratamiento de la CAD basado en la información actual.

Material y métodos

Se realizó un estudio de serie de casos retrospectiva en niños con CAD que ingresaron al servicio de urgencias pediátricas del HPS  en un periodo de 3 años  (Enero de 2007 a Octubre del 2009).  Se incluyeron al estudio  pacientes  con hiperglicemia  (>200mg/dl), acidosis metabólica (pH sérico < 7.3, bicarbonato < 15mEq/L), cetonemia y cetonuria. Se excluyeron a los pacientes que recibían esteroides al momento de su ingreso.

Análisis estadístico: para variables cualitativas se utilizaron frecuencias y porcentajes. Para variables cuantitativas con distribución normal medidas de tendencia central media y desviación estándar (DE) como medida de dispersión. Para variables cuantitativas con distribución no normal  mediana y rango. Para la comparación de medias “ t de student pareada”, se utilizo  el  paquete  estadístico  SPSS 17.0.

Resultados

Durante el periodo establecido se hospitalizaron en al servicio de urgencias pediátricas del HPS  3724  pacientes  en  0.53% correspondió a CAD con  21 hospitalizaciones en 17 pacientes. El sexo femenino fue más frecuente y representó el 62% de los casos (n=13). La mediana para la edad fue de 12 años,  mínima de 2 y máxima de 16 años. Para el peso la mediana fue de 31.5 kg, mínimo y máximo de 14 y 77 kg respectivamente. La mediana para la talla fue 151.5 cm mínima de 98 cm y máxima de 162 cm respectivamente. El 43% (n=9)  de los casos  de CAD presentaba antecedentes de diabetes familiar.

El 90%  de los casos (n=19) no eran conocidos por presentar diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) y “debutaron” con CAD.  En pacientes conocidos con DMT1 la mediana para el tiempo de evolución  fue 3 años con mínimo de 1 mes y máximo de 10 años. En el 16.6% de los casos (n=4) presentaron un cuadro infeccioso de vías respiratorias. Un paciente (5%) con  diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda ingresó con cuadro de choque hipotensivo y recibió tratamiento con esteroides por lo que fue excluido del estudio.

Ningún paciente presentó hipotensión arterial al momento de ingresar a la sala de urgencias pediátricas.  El promedio de la presión sistólica  fue  132 mmHg  con desviación estándar (DE) 12mmHg, la media para la presión arterial diastólica fue de 69 mmHg con DE 14mmHg y la frecuencia cardiaca promedio fue de 132 latidos por minuto (LPM) con DE 14 LPM. En el 58% (n=14) no presentaron alteraciones neurológicas con escala de coma de Glasgow  15/15, mientras que 42% (n=6) presentaron puntaje de 12-13/15  antes de iniciar el tratamiento, aunque no se documentó edema cerebral por tomografía axial computada de cráneo.

Los pacientes con CAD generalmente están hemoconcentados y los resultados de laboratorio al ingreso a urgencias pediátricas  fueron: promedio de hemoglobina (Hb)  y de hematocrito (Hto) de 15.1g y 45 % respectivamente (Cuadro 1). Posterior a la rehidratación se espera un descenso en la Hb y Hto; el control al segundo día de tratamiento: el promedio para  la Hb y Hto fueron de 14 g y  41% respectivamente con diferencia estadísticamente significativa p= 0.012 para la Hb y p=0.038 para Hto.

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Es esperado que los pacientes con CAD presenten leucocitosis aún sin presentar un proceso infeccioso, la mediana fue de 17280mm3, valor mínimo 5130 y máximo 40150 leucocitos por mm3.

La  mediana de glicemia periférica al ingreso a la sala de urgencias fue de 449 mg con valor mínimo y máximo  de 267 y 1009 mg/dl respectivamente. Los valores promedios por hora de la glicemia por glucómetro muestran un descenso de la glicemia menor a 100mg/dl (figura 1), al analizar individualmente los descensos de glicemia por paciente observamos caídas muy importantes de la glicemia  ( > 100mg/dl) por hora (figura 2).

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El  sodio promedio al ingreso,  corregido por la formula Na corregido = Na sérico + [1.6 (glucosa sérica – 100) / 100]  fue de 142 mEq/L,  DE 6 mEq/L y después del primer día de tratamiento de la CAD  el sodio corregido promedio fue de 141 mEq/L, DE 7 mEq/L, sin  diferencia estadísticamente significativa p= 0.41. La mediana para la urea fue de 32mg/dl con valor mínimo y máximo de 16 y 49 mg respectivamente. La osmolaridad sérica fue calculada a su ingreso en base a la formula  2 (Na mEq/L)  + (Glucosa mg/dl)  / 18+ (BUN mg/dl)/2.8 y el valor central fue 313 mOsm/L con mínimo  289  y máximo 382mOsm/L.

Es frecuente encontrar en pacientes con CAD alteraciones en el potasio (K), la mediana para el  K fue de 3.8 mEq/L mínimo y máximo de  1.95 y 5.5mEq/L respectivamente, el 40% (n=8) presentaron hipocalemia  con valores menores a 3.5mE/L y sólo 4.5% (n=1) con hipecalemia   (K≥5.3mEq/L).

El cloro puede estar incrementado en la CAD sobre todo si se presenta acidosis metabólica (acidosis hipercloremica), en los 20 casos estudiados el promedio en el cloro sérico fue de 107.6 mEq/L,  DE 5.1 mEq.  El 40% (n=8) presentaron hipercloremia  (cl ≥ 110mEq/L).

La hipofosfatemia es frecuente observarla en las fases iniciales del tratamiento de CAD y es secundaria a la diuresis osmótica. El promedio de fósforo al ingreso fue de 3.05 mg/dl, DE 1.5 mg/ y después del primer día de tratamiento fue 2.3 mg/dl, sin diferencia estadísticamente significativa (p= 0.25).

Otros iones que se ven afectados en la CAD son el calcio y el magnesio. El promedio de calcio sérico al ingreso fue 9.2 mg/dl, DE 1.1mg/dl, en un paciente (4.2%) se presentó hipocalcemia (Ca ≤ 7.5mg/dl).  La hipomagnesemia se observa con frecuencia en la fase inicial del tratamiento de la CAD, el promedio de magnesio fue de 1.91mg/dl, DE 0.27mg/dl.

De acuerdo a la clasificación de CAD por el pH y bicarbonato en gases arteriales al ingreso a urgencias, el  60% (n=12) de los casos presentaron CAD severa con pH < 7.1,  bicarbonato < 5 mmol/L,  el 35% (n=7) con CAD moderada  pH  >7.1 y < 7.3,  bicarbonato ≤ 10 mmol/L y el 5% (n=1) con CAD leve  pH ≥ 7.3 bicarbonato   ≤ 15mmol/L.

La hiperventilación  con descensos importantes en la presión arterial de CO2 (PaC02) como mecanismos compensadores de la acidosis es frecuente encontrarla en la CAD y nos determinan la gravedad del cuadro clínico, la mediana de PaCO2 fue de 11.5 mmHg, mínimo y máximo  de 5 y 29 mmHg  respectivamente.

La hemoglobina glucosilada (Hg) juega un papel muy importante para el control  del paciente con DMT1,  se considera buen control si los valores son < 7 %. En el 60% de los casos (n=14) se tomaron niveles de Hg al ingreso y los valores en todos los casos fueron mayores a  9 %, la mediana  fue de 12.8 %, mínimo y máximo  de 9.8  y 16%  respectivamente.

El 85% de los casos (n=17) recibieron cargas rápidas (>10ml/kg) en tiempos menores a una hora  de cristaloides (solución salina isotónica al 0.9%). El 50% (n=10) recibieron líquidos de mantenimiento  para 24 horas de 3000ml/m2/superficie corporal (sc) con líquidos mínimos y máximos 1500 y  3000ml/m2/sc respectivamente. Todos los casos recibieron insulina rápida, el 85% de los casos (n=17) recibieron insulina a infusión continua. En el 35% (n=7) solo recibieron fosfato como parte del tratamiento y el 10% (n=2) de los casos con acidosis metabólica  fueron tratados con bicarbonato de sodio. 

Discusión                                     

La cetoacidosis diabética  es una  urgencia metabólica que resulta de una deficiencia relativa o absoluta de insulina circulante. La mortalidad de la CAD en niños es baja y es  del  0.15 al 0.30%, pero cuando se complica con edema cerebral la mortalidad es mayor.3, 6-8

El tratamiento de la CAD se  basa principalmente  en la corrección de la deshidratación  y corrección de la acidosis realizando  evaluaciones clínicas frecuentes del paciente durante el tratamiento por las complicaciones que pueden presentarse durante la  fase inicial del manejo. Generalmente los niños con CAD presentan un déficit de volumen intravascular entre el 5 al 10%; el choque hipotensivo es raro en niños con CAD.

Con solo administrar líquidos  (cristaloides) a base de  solución salina isotónica al 0.9% disminuimos las cifras de hiperglicemia.

Si el paciente presenta hipotensión iniciar 10 a 20 ml/kg pasar en  1 a 2 horas, repetir solo si es necesario sin exceder 30 ml/kg. En la fase de rehidratación se debe administrar solución salina  con tonicidad igual o mayor a 0.45%  con  fosfato de potasio a concentraciones de 20 mEq/L. Calcular el déficit de líquidos  de acuerdo al estado de deshidratación  y mantener los requerimientos de líquidos  por 24 a 48 horas.

La pérdidas de líquidos por diuresis osmótica, diarrea o vómito pueden ser restituidas  con solución salina al 0.45% y no deben ser adicionadas en las soluciones para rehidratación. Los requerimientos de líquidos generalmente recomendados en niños con CAD  son de 2.5 a 3.5 litros m2sc día  o bien  de 1.5 a 2 veces los requerimientos usuales por día basados por la edad, peso o superficie corporal.3, 7-11

Se han propuesto varios mecanismos buscando una relación causa efecto en el edema cerebral en niños con CAD. El edema cerebral es la complicación más importante  de la CAD, se presenta aproximadamente en el 1% de los pacientes, es la causa más común de mortalidad y representa el 57% al 87% de todas las defunciones en niños con CAD.  Generalmente se presenta entre las 4 a 12 horas después  de haber iniciado el tratamiento de la CDA, aunque  también puede estar presente  antes de iniciarlo.12, 13

El manejo de líquidos no es la excepción  como mecanismo propuesto en el edema cerebral. Jeffrey Hom y colaboradores realizaron una revisión de la evidencia en MEDLINE y EMBASE  de 1966 a enero de 2007,  de los 157 artículos encontrados, solo 3 estudios de casos y controles  fueron  incluidos para el análisis. En dos estudios no encontraron una asociación estadísticamente significativa entre la administración de líquidos y edema cerebral. En el tercer estudio de Edge colaboradores reportan un riesgo de 1.3 a 31 veces  de desarrollar edema cerebral en pacientes con CAD en relación al volumen administrado de líquidos.12

En nuestra serie de casos se administraron cargas de cristaloides y en el 50% de los casos cristaloides a 3000 ml m2 sc. En 42% de los casos presentó deterioro neurológico posiblemente edema cerebral antes del tratamiento de la CAD, en base a la escala de Glasgow y de acuerdo a los criterios clínicos para edema cerebral de Muir y colaboradores

Descensos  de glicemia  > 100mg/dl/hora se  ha asociado con edema cerebral en niños con CAD sobre todo en pacientes que son tratados con bolos de insulina. El tratamiento con insulina en infusión continua debe iniciarse durante la segunda hora,  después de que el paciente recibió el tratamiento con cristaloides para la expansión del volumen intravascular. Mantener la dosis de insulina a 0.1U/kg/h hasta que la CAD se haya resuelto  (pH >7.30, bicarbonato >15 mmol/L y reducción del anión gap). Paul Bradley y colaboradores  en un estudio retrospectivo  valoraron el efecto sobre la glicemia  en pacientes que recibieron insulina en bolos  o  en infusión continua. Reportan que el descenso de la glicemia fue mayor a 100 mg/dl/hora en aquellos pacientes recibieron bolos de insulina  de 0.05 a 0.1 U/kg13. En nuestro estudio los pacientes solo recibieron infusión continua de insulina a 0.1U/kg/hora y los descensos promedios por hora fueron adecuados mientras que en el análisis individual observamos descensos mayores de 100mg/dl/hora.

La base del tratamiento es el descenso lento de las cifras de glicemia y de la osmolaridad sérica. En la CAD la hiperosmolaridad  se ha correlacionado mejor que otros parámetros de laboratorio con los niveles de depresión neurológica y con los cambios electroencefalográficos observados en estos pacientes. Precisamente este punto es de vital importancia sobre todo durante la corrección de la deshidratación y el control de la hiperglicemia  ya que un rápido descenso de la hiperosmolaridad podría contribuir al desarrollo del edema cerebral. Ewout J. Hoorn y colaboradores observaron que el edema cerebral en niños con CAD se presentó a las 6.8h de tratamiento al caer  la osmolaridad efectiva  de 304 ±5 a 290 ±5 mOsm por el uso de soluciones  isotónicas14.

El tratamiento de la acidosis metabólica en la CAD es otro punto de discusión. No hay la evidencia médica suficiente   para inferir que el tratamiento con bicarbonato de sodio beneficia a pacientes con CAD. Se menciona que el tratamiento de la acidosis metabólica con bicarbonato de sodio podría condicionar una acidosis cerebral paradójica,  también la corrección rápida de la acidosis metabólica podría condicionar hipocalemia, hipertonicidad por sobrecarga de sodio y acidosis hipercloremica.3, 7, 11

Las indicaciones para el tratamiento con bicarbonato de sodio para la acidosis metabólica severa después de haber corregido la hipovolemia e iniciado el tratamiento con insulina son: pH < 6.9, depresión miocardica con vasodilatación periférica e hipoperfusión tisular e hipercalemia severa con traducción electrocardiográfica. La dosis recomendada de bicarbonato es de 1-2mEq/L en infusión por 30 a 60 minutos.

La restitución de potasio (K+), debe iniciarse lo más pronto posible después de la expansión de volumen al menos que los niveles séricos de K+ sean mayores de 5.5mEq/L o bien exista la sospecha de insuficiencia renal.3, 7, 11-16

El K+ debe ser agregado en las soluciones de rehidratación sobre todo cuando los niveles séricos son menores a 3.5mEq/L. Si existen manifestaciones clínicas y electrocardiográficas de hipocalemia  la dosis de K+  (KCl) es de 0.1 a 0.5 mEq/kg/h  y mantener concentraciones  20 a 40 mEq/L. El tratamiento con  fosfato es esencial en la CAD y puede ser administrado en forma de fosfato de potasio (K3PO4) a concentraciones de 20 mEq/L3, 7, 11 (figuras 3 y 4).

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Conclusión

Nuestro estudio pasa a formar parte de la pobre evidencia médica disponible en la literatura que son  principalmente estudios no aleatorizados, reporte de casos, estudios retrospectivos con los cuales no es posible hacer inferencias clínicas ni estadísticas confiables sobre tratamiento y pronóstico de los pacientes con CAD. Se requieren trabajos con un mejor diseño metodológico para determinar una asociación causal. Las implicaciones éticas son el principal problema para realizar estos estudios específicamente en CAD donde el mismo tratamiento puede ser el factor de riesgo para desarrollar una complicación como el edema cerebral.

MC Jesús Javier Martínez García1,2* ,  Cynthia Gabriela Torres Galicia3,  José Edgardo Gastélum Benitez4
1 Unidad de terapia intensiva pediátrica, Hospital Pediátrico de Sinaloa, 2 Profesor de Bioestadística. Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Sinaloa, 3 Residente de Pediatría Médica, 4 Servicio de Urgencias Pediátricas, Hospital Pediátrico de Sinaloa. 

* Autor para correspondencia: MC Jesús J. Martínez García, Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”, Blvd. Constitución S/N, Colonia Jorge Almada, Culiacán Sinaloa, México, C.P. 80200. E-mail:  jjmtz64@hotmail.com 

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