La profilaxis con antibióticos parece no prevenir infecciones urinarias en niños con o sin reflujo vesicoureteral

Pérez-Gaxiola G

Escenario clínico

Una niña de 6 meses acude a consulta por un cuadro de 2 días de evolución con fiebre, escalofríos y disminución del apetito. Después de su abordaje diagnóstico, se le detecta una pielonefritis y se le da tratamiento. Posteriormente, se le realiza un ultrasonido y un cistograma miccional donde se demuestra reflujo vesicoureteral  unilateral grado 2. La conducta inmediata del pediatra es dar antibióticos profilácticos para prevenir recurrencias de infecciones de vías urinarias, sin embargo, un residente le cuestiona si realmente será de utilidad la intervención.

Pregunta clínica estructurada

¿En pacientes pediátricos con reflujo vesicoureteral (RVU) grado 2, el uso de profilaxis con antibióticos, comparado con placebo, reduce las recurrencias de infecciones de vías urinarias (IVU)?

Búsqueda bibliográfica

Haciendo una búsqueda con los términos vesicoureteric reflux en la biblioteca Cochrane nos encontramos una revisión sistemática de Williams G1, et al, la cual fue actualizada en mayo del 2006. Al hacer una búsqueda en Medline (Pubmed) a través de Clinical Queries, usando los términos “(vesicoureteral reflux OR vesicoureteric reflux) AND prophylaxis” aparecen 5 ensayos clínicos aleatorios publicados desde el año 2006 (teniendo en cuenta que ya tenemos una revisión sistemática que aborda estudios anteriores) relacionados a nuestra pregunta.

Resumen de la evidencia

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Comentarios

La recomendación de dar profilaxis con antibióticos a pacientes pediátricos con reflujo vesicoureteral ha estado vigente durante años con el fin de tratar de disminuir las recurrencias de infecciones de vías urinarias y de posteriores cicatrices renales. Dicha conducta tiene un fundamento teórico difícil de refutar. Sin embargo, los ensayos clínicos hasta el momento no han podido demostrar un beneficio clínicamente importante.

La revisión sistemática de Williams G1, et al, muestra que la profilaxis produce una reducción en la recurrencia de urocultivos positivos. Sin embargo, de manera clínica, tal vez sería de igual o mayor importancia si este efecto benéfico fuera igual para las recurrencias de IVUs sintomáticas, y esto no se demuestra en dicha revisión. Además, los estudios que se incluyeron hasta su última actualización son pequeños y con limitaciones metodológicas.

En ninguno de los ensayos clínicos posteriores se demuestra una reducción significativa en las recurrencias de IVUs al dar profilaxis con antibióticos2-6. Tampoco se observó un disminución en cicatrices renales, y no hubo diferencias en las recurrencias según el grado de RVU. Llama la atención que las recurrencias en las IVUs de pacientes en profilaxis eran causadas por bacterias resistentes.

El ensayo de Lee SG3, et al, es diferente porque compararon antibióticos profilácticos con probióticos. No se observaron diferencias significativas en las recurrencias de IVUs. Los autores concluyen que los probióticos son tan eficaces como la profilaxis con antibióticos para prevenir infecciones, pero faltó que existiera un grupo placebo para saber si realmente había algún beneficio tanto de la profilaxis como de los probióticos.

En la mayoría de los ensayos se recolectó la orina con bolsa, lo cual puede dar falsos positivos. Sin embargo, aún siendo así el caso, no se observaron diferencias significativas en los grupos. Debido a la aleatorización no podríamos suponer que hay más falsos positivos en uno o en otro grupo. Otra limitante es que en ningún ensayo hubo grupo placebo ni cegamiento.

Hasta este momento, no existe evidencia de que la profilaxis con antibióticos sea de beneficio en pacientes con o sin RVU para disminuir las recurrencias de IVU. Debido a que aún hay cierta incertidumbre de los resultados por las limitaciones metodológicas de los ensayos ya realizados, está en marcha el estudio RIVUR7 (Randomized Intervention of children with VesicoUreteral Reflux), el cual tendrá una muestra de 600 niños, será doble ciego, y la recolección de orina será por cateterización vesical o chorro medio. Hasta entonces, se deberá cuestionar la utilidad de esta intervención ya que no se ha podido demostrar su eficacia y tiene el riesgo de provocar efectos secundarios e infecciones por bacterias resistentes.

Evaluador: Dr. Giordano Pérez Gaxiola.
Fecha de creación: 6/04/2009.

* Cómo citar este artículo: Pérez-Gaxiola G. La profilaxis con antibióticos parece no prevenir infecciones urinarias en niños con o sin reflujo vesicoureteral. Paediatr Mex 2009;2(1):25-28.

Referencias bibliográficas

  1. Williams G, Wei L, Lee A, Craig JC. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;3:CD001534.
  2. Garin EH, Olarravia F, García Nieto V, Valenciano B, Campos A, Young L. Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: a multicenter, randomized, controlled study. Pediatrics 2006;117(3):626-32.
  3. Lee SG, Shim YH, Cho SJ, Lee JW. Probiotics prophylaxis in children with persistent primary vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol 2007;22:1315-1320.
  4. Roussey-Kesler G, Gadjos V, Idres N, Horen B, Ichay L, Leclair MD, et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of recurrent urinary tract infection in children with low grade vesicoureteral reflux: results from a prospective randomized study. J Urol 2008;179:674-9.
  5. Pennesi M, Travan L, Peratoner L, Bordugo A, Cattaneo A, Ronfani L, et al. Is antibiotic prophylaxis in children with vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis and renal scars? A randomized controlled trial. Pediatrics 2008;121(6):e1489-94.
  6. Montini G, Rigon L, Zuccheta P, Fregonese F, Toffolo A, Gobber D, et al. Prophylaxis after first febrile urinary tract infection in children? A multicenter, randomized, controlled, noninferiority trial. Pediatrics 2008;122(5):1064-71.
  7. Chesney RW, Carpenter MA, Moxey-Mims M, Nyber L, Greenfield SP, Hoberman P, et al. Rationale and design issues of the Randomized Intervention for Children With Vesicoureteral Reflux (RIVUR) study. Pediatrics 2008;122(5):S240-50.