Editorial. Vol 2. No 1.

Editorial: ¿Por qué basar nuestra práctica pediátrica en las evidencias generadas por la investigación?

A la mayoría de nosotros nos enseñaron durante la carrera de medicina a actuar como nuestros maestros. Abordar a nuestros pacientes como ellos lo hacen. Dar tratamientos siguiendo sus recomendaciones de expertos. Si lo que ellos hacen les ha funcionado, entonces nosotros podemos continuar haciéndolo. La experiencia tiene un valor insustituíble al momento de practicar la medicina, sin embargo, puede tener sesgos y errores y es fundamental que tengamos la humildad para cuestionarnos. Nunca debemos olvidar que la medicina cambia rápida y continuamente, y lo que hacemos hoy tal vez mañana sea comprobado ineficaz.

Es difícil mantenerse al día y seguir aprendiendo. Pero tal vez sea más difícil aceptar que algo aprendido no funciona. En los 50’s, el Dr. Benjamin Spock recomendó que los niños durmieran en decúbito prono por el supuesto riesgo de broncoaspiración si dormían boca arriba. En los 70’s comenzaron a aparecer los primeros estudios que demostraban que la posición prona para dormir aumentaba el riesgo de síndrome de muerte súbita infantil. No fue hasta los 90’s cuando comenzó la campana “Back to Sleep” (de espaldas a dormir) en Estados Unidos, y una vez iniciada, los casos de muerte de cuna comenzaron a disminuir. Resulta sorprendente que en la actualidad aún existan médicos que recomienden a las mamás dormir a sus hijos boca abajo. Qué difícil es aceptar que algo que se aprende, realmente no da beneficios, o peor aún, puede causar daño.

Actualmente, tenemos evidencia que sugiere que conductas como dar profilaxis para evitar infecciones de vías urinarias y dar profilaxis para evitar endocarditis en pacientes cardiópatas tienen más riesgos que beneficios. Si hemos aprendido que deberíamos de dar profilaxis, cuánto tardaremos en dejar de darla

Existen dos razones principales para basar nuestra práctica clínica en las evidencias generadas por la investigación. La primera está ilustrada en los tres ejemplos anteriores: los tratamientos no evaluados científicamente pueden causar más daño que beneficio. La segunda razón es que existe una gran variabilidad en la práctica médica. Las revisiones sistemáticas y los ensayos clínicos aleatorios, aportan evidencia acerca de la eficacia de nuestros tratamientos. Si poco a poco vamos incorporando estas pruebas a nuestra práctica, la variabilidad se reducirá, y las únicas diferencias en abordajes y terapias serán las que tengan que individualizarse según el paciente en particular.

Una vez aceptando que lo que hacemos y lo que aprendimos tal vez ya haya cambiado, el siguiente paso es saber buscar la evidencia y luego aprender a criticarla y a aplicarla. Esto implica el desarrollo de habilidades de lectura crítica, el conocimiento de bases estadísticas, y el uso de la tecnología. Debemos aclarar que no necesitamos ser expertos en estadística, ni tener una maestría o un doctorado en ciencias, ni estar frente a la computadora todo el tiempo, para poder incorporar la evidencia a nuestras decisiones clínicas.

Aún cuando a muchos de nosotros no se nos enseñaron las bases de la bioestadística, ni cómo saber distinguir un artículo científico válido y relevante de uno que no lo sea, tenemos recursos a la manos que nos pueden ayudar. Y estos recursos los tenemos disponibles en México, comenzando con la Colaboración Cochrane.

La Colaboración Cochrane es un organismo internacional, sin fines de lucro, que se dedica a juntar y mantener actualizadas revisiones sistemáticas de alta calidad. El acceso al texto completo de estas revisiones es a través de la casa editorial Wiley InterScience. Sin embargo, por vivir en México, nosotros tenemos acceso gratis a través de la Biblioteca Virtual en Salud (www.bireme.br).

México también tiene 4 centros colaboradores de dicha Colaboración. Y este año, el Hospital Pediátrico de Sinaloa se ha unido al esfuerzo y se ha convertido centro adherido a la Colaboración Cochrane, trabajando en conjunto con el Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey.

Otro recurso valioso disponible en México es el programa de habilidades de lectura crítica CASP (por sus siglas en inglés, critical appraisal skills programme). CASP es una iniciativa docente que nació en Inglaterra para ayudar al sistema de salud a tomar decisiones basadas en evidencia. CASP trabaja por medio de talleres sencillos y prácticos, que no pretenden hacer del clínico un experto en estadística. El objetivo es ayudar al médico a evaluar críticamente la validez de un artículo científico e interpretar sus hallazgos para que pueda incorporarlos a su práctica. CASP trabaja por medio de nodos a nivel mundial, y en mayo del 2008 fue fundado CASP México.

Nuestro deber como médicos es ofrecer al paciente tratamientos que sean verdaderamente útiles. Debemos seguir aprendiendo y actualizándonos. Tenemos que cuestionarnos, buscar las pruebas, y aceptar cuando esté comprobado que un tratamiento sirve, no sirve, o puede perjudicar. Sería ideal integrar nuestra experiencia con las evidencias generadas en la investigación, y siempre tener en cuenta los valores y las preferencias de los pacientes. Esta triada es la base de una práctica clínica basada en la evidencia.

Dr. Giordano Pérez Gaxiola,
Depto. de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa