Coccidioidomicosis pulmonar diseminada de lactante menor en sitio no endémico: descripción de un caso

Pérez-Pico VM, León-Ramírez AR, Llausás-Magaña E, Pérez-Gaxiola G

Resumen

Se describe el caso de un lactante menor de 2 meses con antecedente de foco neumónico de 2 semanas de evolución manejado con antibióticos de amplio espectro sin obtener resultados óptimos. La radiografía y tomografía computada de tórax mostraron datos de infiltrado miliar diseminado y la biopsia pulmonar mostró esférulas de Coccidioides immitis. La evolución fue  satisfactoria con manejo a base de fluconazol. El objetivo de este reporte de caso obedece a la presentación rara de esta micosis en lactantes  menores y  particularmente por el sitio no endémico.

Palabras clave: coccidioidomicosis.

* Cómo citar este artículo: Pérez-Pico VM, León-Ramírez AR, Llausás-Magaña E, Pérez-Gaxiola G. Coccidioidomicosis pulmonar diseminada de lactante menor en sitio no endémico: descripción de un caso. Paediatr Mex 2009;1:12-14.

Introducción 

La coccidioidomicosis es una enfermedad que se presenta en personas y animales por el hongo dimórfico Coccidioides immitis.1,2 Se caracteriza por lesiones granulomatosas en pulmón con posterior diseminación a tejido óseo y en ocasiones a piel.2 El agente causal es un hongo dimórfico que se presenta en dos formas: la micelial; hifas dispersas en el polvo de zonas desérticas y cuyas artrosporas constituyen la forma infectante, y la forma parasitaria; que dentro del huésped se transforma en  estructuras esféricas llamadas esférulas  las cuales desarrollan los procesos inflamatorios propios de esta infección.1,2

Esta enfermedad se presenta en personas que habitan el Hemisferio Occidental. Es característico de zonas áridas y semiáridas de las zonas endémicas (Valle de S. Joaquín, California, Arizona y Texas en USA, Chaco argentino y Venezuela, etc.).1,2 Los suelos donde se desarrollan los hongos normalmente son alcalinos. En general el hongo se encuentra en el suelo a 20-25 cm de la superficie (muy frecuente en cuevas de roedores y enterramientos indios donde los residuos nitrogenados existentes favorecen su desarrollo).2 Se requiere una corta estación de lluvias para estimular el crecimiento de la forma miceliana y su posterior germinación.1,2

Descripción del caso

Masculino de 2 meses que inició con fiebre, respiración difícil y datos compatibles con neumonía a las 2 semanas de nacido por lo que se hospitalizó en su ciudad de origen, donde permaneció por 2 semanas  manejado con vancomicina-ceftriaxona y ampicilina. Se egresó con fosfomicina oral y tuvo una evolución insidiosa hasta su recuperación. Nuevamente, 3 días antes de su reingreso, presentó datos de insuficiencia respiratoria y una radiografía de tórax mostró zona de consolidación en hemitórax derecho. En esta ocasión fue trasladado  al  Hospital general de Culiacán con sospecha de tumor sólido de pulmón derecho, según reporte de la tomografía, motivo por el que fue enviado a esta institución. La radiografía de tórax sólo mostraba zona de  condensación y un infiltrado micronodular  fino diseminado (Fig 1). A partir de este cuadro se  inició nuevo  esquema con  Ciprofloxacina-Vancomicina. Dada la evolución insidiosa del cuadro respiratorio se inició estudio de tuberculosis y hongos. Una nueva tomografía mostró claramente infiltrado miliar bilateral  (Fig.2) por lo que se inició esquema de rifampicina-hain-pirazinamida. Las intradermorreacciones de Mantoux y coccidioidina negativas. Baar en jugo gástrico negativo en tres determinaciones.

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Se niegan antecedentes familiares de tos crónica y la madre al parecer llevó su control de embarazo normal, sólo refiere haber padecido infección de vías urinarias. Nació de parto vía vaginal, teñido de meconio, peso de 3,750 y talla de 55 cm. Alimentado al seno materno hasta el día de su ingreso. Durante la estancia hospitalaria persistió el cuadro respiratorio a pesar del manejo por lo que se realizó biopsia pulmonar  la cual reportó reacción granulomatosa con esférulas de coccidioides  immitis  (Fig. 3) por lo que se suspendieron antifímicos y se inició Fluconazol.Los anticuerpos por fijación de complemento con una titulación de 1:64  (Límite de referencia: menor de 1:2) Presentó buena evolución y se egresó  con 14 días de manejo a base de fluconazol debiendo continuar por vía oral y seguimiento en consulta externa con monitoreo de anticuerpos vs coccidioides (fijación de complemento).

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Discusión

La coccidioidomicosis es una enfermedad causada por hongos cuyo hábitat es el  polvo de sitios áridos y que tanto el clima caliente como las constantes lluvias y vientos pueden favorecer el contagio por inhalación o exposición directa al hongo1,2,3,4. El sitio de procedencia del paciente no evidencia una exposición directa ni que la familia haya viajado a sitios de riesgo. Esta infección no se transmite de persona a persona por lo que debe considerarse que la virulencia del hongo se debe más a la cantidad que al volumen del inóculo5,6,7,8,9. En nuestro caso, siendo una edad tan temprana y cuya sintomatología inició prácticamente en etapa neonatal, se debería considerar la infección congénita, sin embargo, la madre se encontraba completamente asintomática y sin alteraciones radiológicas que evidenciaran un compromiso pulmonar. El comportamiento clínico coincide con lo reportado en la literatura como una neumonía indistinguible de la adquirida en la comunidad1,7,10,11, sólo que de evolución subaguda, ya que los esquemas antimicrobianos de amplio espectro, incluso para gérmenes resistentes, no tuvieron éxito. La primera prueba diagnóstica se basa en la intradermorreacción de coccidioidina la cual se reporta positiva hasta un 65%3, en el paciente resultó negativa. En segundo término la serología con fijación de complemento mostró niveles elevados de IgM lo cual sucede después de la primera semana de infección y puede durar hasta 6 meses13 según reportes. Sin embargo, el haber encontrado una reacción granulomatosa en tejido pulmonar y la presencia de múltiples esférulas confirmó el diagnóstico definitivo según lo establecido5. El patrón radiológico de tipo miliar observado en el paciente sugirió fuertemente la posibilidad de tuberculosis diseminada, dada la prevalencia de esta enfermedad, sin embargo, no se obtuvo la respuesta adecuada con los antifímicos. Por otra parte, la coccidioidomicosis pulmonar con infiltrado miliar diseminado sólo se observa en 5% de los pacientes síntomaticos6 y su comportamiento clínico es de una afección respiratoria severa lo cual no ocurrió con nuestro paciente; esto podría explicarse por su estado inmunológico y su capacidad de fagocitosis que hubiera autolimitado la reacción inflamatoria, como se ha reportado en algunos casos7. También está establecido que las infecciones diseminadas de coccidioides deban tratarse inicialmente con amphotericina B1,10, sin embargo, por el comportamiento clínico benigno del paciente se inició esquema a base de  fluconazol con buenos resultados para la mayoría de estos casos1,2,5,7,10,11. El seguimiento del caso deberá basarse en los niveles de IgG por fijación de complemento cada 4 semanas y, si hay mejoría, cada 3-4 meses hasta ver  resolución clínica y serológica según lo establecido5 ya que las recaídas pueden ocurrir hasta en un 30% de los casos11.

Conclusiones

En nuestro medio, deberá pensarse más en coccidioidomicosis, ante un cuadro de posible tuberculosis pulmonar y enfocarse a los métodos diagnósticos ya recomendados. Además, debe considerarse que gran parte de la población visita con frecuencia los estados del norte los cuales constituyen sitios endémicos de mayor riesgo para el contagio.c. Este caso, igual que otros observados en este hospital, deberán alertar a las autoridades de salud para que esta enfermedad sea considerada problema de salud pública con declaración obligatoria y buscar en forma dirigida un mayor número de casos.

Dr. Víctor M. Pérez-Pico1
Dr. Rito León Ramírez1
Dr. Eduardo Llausás Magaña1,2
Dr. Giordano Pérez Gaxiola3
1Servicio de Infectología,
2Unidad de Enseñanza Médica
3Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”.
Blvd. Constitución S/N, Col. Jorge Almada.
Culiacán Sinaloa México.
C.P. 80200.
Teléfono (667)716-66-07 Ext. 250.
E-mail: victor@pediatrica.org

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