Absceso de psoas en niños: reporte de 5 casos

León-Ramírez AR, Pérez-Pico VM, Morales-Blancarte C, Llausás-Magaña E

Resumen

Las infecciones a nivel de músculo psoas son raras en la edad pediátrica, y cuando se presentan son de difícil diagnóstico ya que su sintomatología es inespecífica retrasando el diagnóstico y tratamiento. El absceso puede ser primario o secundario y aunque su patogénesis no esta del todo comprendida, se cree que ocurre como consecuencia de una siembre hematógena.  Presentamos  nuestra experiencia  en el diagnóstico de 5 casos de  abscesos de psoas en niños. El cuadro clínico es muy insidioso, con fiebre y síntomas a nivel abdominal, lumbar o a extremidades inferiores. El diagnóstico definitivo se establece mediante la TAC. El tratamiento de elección continúa siendo la terapia antimicrobiana combinada con drenaje abierto o mediante punción evacuadora.

Debemos estar siempre alertas ante un paciente que manifieste fiebre asociada dolor lumbar o masa abdominal, o bien alteraciones en la marcha.

Palabras claves: absceso de psoas,  infecciones músculo psoas,  infecciones del psoas en niños.

* Cómo citar este artículo: León-Ramírez AR, Pérez-Pico VM, Morales-Blancarte C, Llausás-Magaña E.  Absceso de psoas en niños: reporte de 5 casos. Paediatr Mex 2009;2(1):15-19.

Introducción 

El absceso de psoas  es una enfermedad infrecuente. La infección primaria del músculo de psoas es debido a una diseminación hematógena de una bacteria de un foco infeccioso.1 Su incidencia actual es desconocida. En una revisión de la literatura mundial de 1881 a 1990 reveló que la incidencia del absceso de psoas era alrededor de 4 casos por año2 ; sin embargo, un reciente estudio en Taiwan reportó un tasa de ocurrencia de 2.5 casos anualmente3. En el periodo de 1985 a 1991  el promedio anual se incrementó a 12 casos por año en Taiwan, incremento relacionado a mejoras en las  herramientas diagnósticas2. Debido a la infrecuencia de ésta patología en la edad pediátrica, el diagnóstico puede retardarse varios días4. En niños las manifestaciones clínicas son inespecíficas llevando a un diagnóstico tardío y generalmente no existe evento inicial que preceda a la infección  como traumatismo o infección5,6.

El absceso primario de psoas ocurre después de inoculación directa o diseminación hematógena a partir de un foco a distancia; mientras que el secundario ocurre por diseminación de estructuras adyacentes, como tejido óseo o tracto genitourinario o intestinal5. Los gérmenes intestinales son la causa principal de absceso secundario, mientras que S. aureus representa el 80% de los primarios7,8,9,10. Generalmente  esta localizado dentro de la fascia del psoas, pero debido a las relaciones anatómicas puede extenderse hasta glúteos, cadera o muslo superior5,9. En la era pre-antibiótica M. tuberculosis fue el agente más frecuentemente aislado generalmente asociado a Enfermedad de Pott,  ocurría en más del 20% de los pacientes con tuberculosis espinal7,9,11.

En una serie de casos de 1985 a 1990 se encontró en 2 de 11 pacientes, mientras que en una revisión retrospectiva de 28 años a finales de 1989 se encontró un paciente en una serie de 67 casos con diagnóstico inicial de abscesos tuberculoso de psoas12. En el periodo de 1990 a 1993 solamente cinco casos de absceso de psoas tuberculoso fueron publicados en la literatura norteamericana13.  En la actualidad es una entidad rara.

Una gran variedad de patologías han sido descritas como causas de absceso de psoas como son: enfermedad de crohn´s, diverticulitis, carcinoma colorectal, osteomielitis, tuberculosis espinal, absceso perinefrítico y pancreático, discitis, traumatismo5,7,10,11,14,  En niños se presenta como una entidad patológica aislada y no relacionada con otras enfermedades que puede presentarse  como fiebre de origen  obscuro y absceso de psoas secundarios a apendicitis oculta14,15.

La mortalidad reportada  en el estudio de Ricci y col. fue de 2.4% para el grupo de abscesos primarios y de 18.9% para los secundarios16. Presentamos la revisión de 5 casos de absceso de psoas diagnosticados en el Hospital Pediátrico de Sinaloa.

Caso 1

Femenino de 2 años 7 meses de edad que acude por presentar dolor abdominal difuso, fiebre no cuantificada,  vómitos de contenido alimentario y evacuaciones líquidas. A la palpación profunda en hipogastrio, resistencia muscular voluntaria,  no masas palpables. La Biometría hemática (BH) muestra  leucocitosis de 36,700 neutrófilos 78%, Bandas 2% plaquetas 298,000. Hemocultivo y urocultivo negativos. Ultrasonido (US) abdominal normal. Manejo con cefotaxima y amikacina. Al 5to día de estancia inicia con fiebre cuantificada en 38.50 C en varios picos al día. BH de control con leucocitos 30, 400  neutrófilos 73%  Plaquetas 732,000  VSG 60 mm/hr. 13vo. día persiste con fiebre en picos, dolor abdominal en hipogastrio y dificultad a la deambulación. Dolor en cadera derecha. Punción  articular: normal. Urografía excretora y nuevo US muestran colección a nivel pélvico. Tomografía (TAC) abdomen: Absceso de Psoas. Drenan 100 ml de material purulento a través de cirugía abierta. Frotis y cultivo negativo. Termina esquema antimicrobiano (ATB) y egresa por mejoría.

Caso 2

Paciente de 16 años de edad portadora de Síndrome de Down. Se diagnosticó Tuberculosis pulmonar Miliar en  abril 1999. 2 meses después reingresa por fiebre persistente, diaria, cuantificada en 39 y 40 grados de 5 semanas de evolución. US abdominal: Normal

TAC abdomen: adenomegalias retroperitoneales con necrosis ganglionar, infiltración a músculo psoas e iliopsoas derecho, ganglios en región iliaca, engrosamiento mural colónico. Cirugía: Laparotomía Exploradora (LAPE). Se encuentran 2 Abscesos a nivel del psoas: Uno se drena obteniéndose material amarillo-verdoso. Frotis: Cocos Gram+. Se agrega dicloxacilina y amikacina al esquema antifímico. Durante su seguimiento presentó abscesos en varios sitios: supraclavicular, cervical con BAAR e histología positiva para tuberculosis; 8 meses después presenta nuevo absceso de psoas mismo lado, drenándose mediante lumbotomía.  La paciente completo 18 meses de tratamiento y hasta el momento no ha presentado recidivas.

Caso 3

Masculino de 1 año 3 meses de edad traído por dolor abdominal intermitente de 3m de evolución, acompañada de estreñimiento y distensión abdominal. Masa a nivel lumbar de 2m con incremento paulatino, con rubor y calor. Fiebre no cuantificada, diaria, que cede con medios químicos y que persiste hasta su ingreso. Evacuaciones muco-sanguinolentas y purulentas. Crisis convulsivas a su ingreso. EF: Datos de desnutrición y edema de extremidades inferiores. rigidez de nuca, Kernig y Brudzinsky presentes. Aumento de volumen a nivel lumbar de aproximadamente 4 cm. de diámetro, consistencia dura y zona central fluctuante con rubor y calor. Abdomen con masa palpable en flanco derecho. La BH con Hb 5.8 gr% 34,900 leucocitos, segmentados 87%. VSG 56mm/h. PCR 18.4. US abdominal al ingreso normal. Cultivos de sangre, LCR y secreción purulenta con desarrollo de múltiples gérmenes. Ante persistencia de masa y sospecha de perforación se realiza TAC reportando colección líquida en corredera parieto-colica derecha. Mediante Lumbotomía se drenan 80 ml de material purulento con desarrollo de E. coli, P. aeruginosa, Candida spp. y Enterococo spp. Se maneja con múltiples esquemas antimicrobianos con cobertura a meninges. Durante su seguimiento reingresa en dos ocasiones más por recidiva de absceso lumbar y cervical y formación de nuevo absceso de psoas de lado contralateral drenado por punción evacuadora.

Caso 4

Masculino de 11 años 6 meses de edad. Una semana previa al ingreso es sometido a LAPE por sospecha de apendicitis abscedada, encontrando masa abdominal. Refiere 4 semanas de evolución con dolor abdominal en fosa y flanco derecho, masa palpable y fiebre. Pérdida de peso cuantificada en 2 kg. EF se observa cicatriz postquirúrgica con salida de material purulento: Absceso de pared. Masa en flanco derecho de difícil delimitación  debido a dolor a la palpación profunda. EL US abdominal reporta asas conglomeradas fijas con cambios reactivos inflamatorios. La TAC de abdomen: adenopatías retroperitoneales intercavoaorticas. Músculo Iliopsoas engrosado. Nueva LAPE drenándose 80 ml de material purulento de cavidad retroperitoneal.  Cocos grampositivos y gramnegativos. Tinción de ZN negativa y sin evidencia de malignidad. Termina tratamiento con fosfomicina y amikacina.

Caso 5

Femenino de 14 años y 5 meses de edad que acude por estreñimiento de 10 días, dolor abdominal y fiebre de 5 días de evolución. Al examen físico con posición antiálgica, flexión de miembro inferior izquierdo; Se descarta afección articular de cadera. Dolor a la palpación medio y profunda de hemiabdomen izquierdo con una masa palpable. Febril y dolor en pierna izquierda con aumento de volumen cara interna en la primera semana de hospitalización. US abdominal muestra imagen quística en el anexo derecho; imagen heterogénea en fosa iliaca izquierda. US de muslo izquierdo reporta aumento de masa muscular. TAC de pelvis reporta proceso inflamatorio a nivel del músculo de psoas en todo su trayecto, afectando a los abductores y al vasto medial; continuó con manejo médico a base de cefotaxima, amikacina y metronidazol por 3 semanas y se egresa por mejoría.

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Discusión

El músculo psoas es un órgano retroperitoneal que se origina de los bordes laterales de la 12va  vértebra torácica a la 5ta  vértebra lumbar hasta su inserción en el trocánter menor del fémur. Esta  estrechamente asociado con estructuras pélvicas y abdominales: Colon sigmoides, yeyuno, apéndice, uretéros, aorta, pelvis renal, páncreas, nódulos linfáticos iliacos y espinales6,8.

La presentación clínica del absceso de psoas con frecuencia causa confusión y retrasa el diagnóstico lo que puede llevar a complicaciones potencialmente serias4,16.

Uno de nuestro casos presentó abscesos de psoas como complicación de Tuberculosis miliar, encontrándose BAAR y cultivo positivo para Mycobacterias en la secreción y en forma concomitante cocos grampositivos, desafortunadamente no hubo aislamiento del coco grampositivo; ya han sido reportados dos  casos de absceso de psoas y S. aureus en forma concomitante10,12.  Un caso fue polimicrobiano con enterobacterias, enterococo spp. y hongos; fue un paciente desnutrido de tercer grado, que además tuvo meningitis bacteriana. Un tercero con frotis positivo para cocos Gram positivos, pero con cultivo sin desarrollo.

En un caso se retraso el diagnóstico hasta 18 días (media de 9.7 días) y los hallazgos quirúrgicos mostraron además, apendicitis perforada y abscedada. Se descartó artritis de cadera derecha por los hallazgos físicos y esto ha sido reportado en estudio previo4,9,13,18.

La presentación clínica de los pacientes con absceso de psoas es comúnmente insidiosa. Los síntomas clásicos son fiebre, dolor abdominal o en el flanco y en la cadera. Los pacientes de nuestra revisión presentaron datos similares. Otros pueden presentarse con decaimiento, pérdida de peso o masa palpable6,13. Aproximadamente el 20% de los pacientes tienen un masa palpable19,20. Los datos de laboratorio pueden  mostrar leucocitosis, anemia y velocidad de eritrosedimentación elevada18,21. El signo de psoas se encontró en un paciente y dos de ellos con masa abdominal palpable.

No hubo predominio de sexo. El lado más afectado  fue el derecho. La cobertura inicial fue  contra S. aureus y enterobacterias. En todos los casos  donde hubo necesidad de drenar, se hizo mediante laparotomía exploradora, excepto en el caso número 3 y en las recidivas donde el drenaje fue a través de lumbotomía.

En cuanto a estudios de gabinete que pueden ayudar al diagnóstico tenemos que la radiografía de abdomen tiene una baja sensibilidad, ya que sólo en el 30% de los casos puede mostrar datos inespecíficos como son afección del músculo del psoas por efecto de masa, pérdida de la sombra del psoas, anormalidades en los tejidos profundos y gas dentro del músculo22; pero se considera a la TAC como el estudio de elección ya que tiene una sensibilidad mayor del 90% en detectar lesiones pequeñas o en fase de flemón que generalmente pasan desapercibidos al ultrasonido ya que sólo es diagnóstico en el 60% de los casos9,18,23.

El tratamiento del absceso de psoas es drenaje del mismo ya sea percutáneo y/o quirúrgico, así como antibióticos basados en el probable origen de la infección, durante 2 a 3 semanas después del drenaje; aunque algunos autores recomiendan de 6-8 semanas23.

De los 5 casos que reportamos, 3 de ellos correspondan a abscesos secundarios a apendicitis aguda y a tuberculosis miliar; en otro el aislamiento fue polimicrobiano, sospechándose una perforación intestinal pero no se corroboro durante la cirugía. Los casos 1 y 5 se consideraron primarios y la presentación clínica fue como fiebre de origen obscuro.

Independientemente de la amplia variación de la presentación, el absceso de músculo de psoas semeja a una artritis séptica de cadera. Existen pocos antecedentes confiables, datos físicos o laboratorio que ayudan en el diagnóstico diferencial. Debido a que el retardo en el tratamiento es más grave en la artritis de cadera que en el absceso de psoas, se recomienda una punción de  cadera para descartar infección18.

El tratamiento del absceso de psoas piógeno ha sido terapia antimicrobiana adecuada y drenaje quirúrgico, sin embargo la tendencia del uso de drenaje a través de catéter percutáneo  parece alentador24. El tratamiento médico continúa siendo la base para el manejo de absceso de psoas tuberculoso, aunque recientes estudios han mostrado gran utilidad la combinación de tratamiento médico y drenaje percutáneo guiado con tomografía25,26.

El pronóstico es bueno con una intervención terapéutica temprana. En nuestra revisión no hubo ninguna defunción.

El absceso del psoas debe considerarse siempre en los diagnósticos diferenciales de pacientes con sintomatología localizada en cuadrantes inferiores del abdomen, dolor o masa abdominal.

Dr. Angel Rito León Ramírez1
Dr. Victor M. Pérez-Pico1
Dr. Carlos Morales Blancarte1

Dr. Eduardo Llausás Magaña1,2
1Servicio de Infectología,
2Unidad de Enseñanza Médica
Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”.
Blvd. Constitución S/N, Col. Jorge Almada.
Culiacán Sinaloa México.
C.P. 80200.
Teléfono (667)716-66-07 Ext. 250.
E-mail: leonraangel@gmail.com

Referencias bibliográficas 

1.-Krugman, Saul, Gershon, Anne A, Hotez, Peter J, Katz, Samuel L. Infectious diseases of children. 11th edition. Copyright © 2004, Mosby, Inc.

2.-Gruenwald I, Abrahamson J, Cohen O. Psoas abscess: noninvasive diagnostic techniques and review of the literature. J Urol 1992; 147: 1.624-1.626

3.-Huang JJ, Ruaan MK, Lan RR, Wang MC. Acute pyogenic iliopsoas abscess in taiwan: clinical features, diagnosis, treatment and outcome. J Infect 2000; 40:248-55

4.-Toren A, Ganel A, Lotan D, Graif M. Delayed diagnosis of a primary psoas abscess mimicking artritis of the hip. J Pediatr Surg 1989; 24:227-8

5.-Mandell: Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed. Churchill Livingstone, Inc; 2000.

6.-Kleiner O, Cohem Z, Barki Y, Mares AJ. Unusual presentation of psoas abscess in child. J Pediatr Surg 2001; 36:1859-60

7.-Babafemi T. Psoas abscess: A primer for the internist.  Southern Med J 2001; 94:2-5

8.-Santaella RO, Fishman EK, Lipsett PA.Primary vs secondary iliopsoas abscess. Presentation, microbiology, and treatment. Arch Surg 1995; 130:309-13

9.-Varela BJ; Rojas AR;, Bustamante JV; Posee CV. Absceso del psoas en

niños.1987 Bol Med Hosp. Infant Mex; 44:41- 44

10.-Qureshi, NH, O´brien, DP,  Allcutt, DA. Case Report. Psoas  abscess secondary to discitis: A case report of conservative manegement  J Spinal Dis 2000;13:73-76

11.-Franco PC, Blumberg HM. Psoas muscle abscess caused by Mycobacterium tuberculosis and Staphylococcus aureus: Case report and review.  Am J Med Scien 2001; 321:415-17

12.-Mateos A, Montet R, Rodríguez A, Corredoira J. Primary psoas abscess caused by Mycobacterium tuberculosis. Scand J Infect Dis. 1998; 30:319

13.-Harrigan RA, Kauffman FH, Love MB. Tuberculous psoas abscess. J Emerg Med. 1995 Jul-Aug; 13:493-8

14.-Song J, Letts M, Monson R. Differentiation of psoas muscle abscess from septic arthritis of the hip in children. Clin Ortho & Related Reserch. 2001; 1:258-265

15.-Bahamondes ML, López JC. Absceso retroperitoneal. Comunicación de dos casos y revisión de la literatura. Rev Chil Infect 2001; 18:147-52

16.-Ricci MA, Rose FB, Meyer KK. Pyogenic psoas abscess: worldwide variations in etiology. World J Surgery 1986; 10:834 – 43

17.-Yin HP, Tsai YA,Liao SF, Chiang TY. The Callenge of diagnosis psoas absceso. J Chin Med Assoc 2004; 67:156-9

18.-Gonzalez M, Perez M, Sanchez A, et al. Primary psoas abscess by Staphyloccocus aureus and Mycobacterium tuberculosis. Enferm Infecc  Microbio Clin 1998; 16:492-3

19.-Malhotra R, Singh JD, Bhan S, Dave P.  Primary pyogenic abscess of the psoas muscle. J Bone Joint Surg 1992; 74:278-84

20.-Báez Y,Oliveros H; González JM. Absceso de psoas: presentación de un caso y revisión de la literatura. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo. 2002; 5:85-7

21.-Marks RD, Tie M, Roberts T. Images of interest gastrointestinal: psoas abscess J gastroenterol Hepatol 1999; 14:737

22.-Agrawal SN; Dwivedi AJ; Khan M. Primary psoas abscess. Dig Dis Sci  2002; 47: 2103-5

23.-Penado S, Espina B, Campo JF. Absceso de psoas. Descripción de una serie de 23 casos. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19:257-60

24.-Mûckley T; Schûltz T; Kirschner M; Potulsky M; Hofmann G; Bûhren V. Psoas abscess: The  spine  as a primary source of infections. Spine. 2003; 28: E106-112

25.-Pombo F,  Martin ER, Cela A, et al. Percutaneous catéter drainage of tuberculous psoas abscesses. Acta Radiol 1993; 34:366-8

26.-Mueller P, Ferruci J, Wittenberg J, et al. Iliopsoas abscess: treatment by CT-guided percutaneous catheter drainage.  Am J Roentgenol 1984; 142:359-62