Ingresos por accidentes en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica

Espinoza-Carrillo GM  

Resumen

El objetivo de este trabajo fue determinar la frecuencia, y las características epidemiológicas de los niños ingresados por accidentes a la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Pediátrico de Sinaloa. Realizamos  una serie de casos, donde revisamos los expedientes clínicos de los pacientes con diagnóstico de lesiones ocasionadas por accidentes y analizamos  los datos relacionados al paciente, características del accidente, así como su mortalidad. La mayor proporción de accidentes ocurrieron en preescolares (46.2%), el sexo masculino fue el más frecuente (64.2%). La estancia promedio fue de 5.04 días. Los accidentes ocurrieron más frecuentemente en el turno matutino (46.2%). El 52.8% de los niños llegaron a urgencias dentro de la primera hora del accidente. El tipo de accidente más frecuente fue el accidente de transito por vehículo de motor (49.1%), y el traumatismo cráneo encefálico fue el diagnóstico principal. Ante la magnitud de los problemas encontrados en el presente estudio, se debe de considerar que los accidentes en la niñez constituyen un grave problema de salud pública, por lo que es prioritario establecer un eficaz programa de acciones preventivas que disminuyan la incidencia de las lesiones por accidentes y se orienten al tratamiento de las lesiones más frecuentes.

Palabras clave: accidentes, niños, admisión, cuidados intensivos pediátricos

* Cómo citar este artículo: Espinoza-Carrillo GM. Ingresos por accidentes en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica. Paediatr Mex 2008;1(2):31-36.

Introducción

Los accidentes en niños y adolescentes  constituyen un serio problema de salud pública, ocasionando un alto costo económico, con aumento de la morbilidad, mortalidad,1 y se han convertido en uno de los problemas prioritarios de salud en el mundo. A medida que han  disminuido las causas de muerte debidas a situaciones nutricionales o infecciosas, los accidentes emergen como la principal causa. Entendemos por accidentes a las “lesiones no intencionales” que originan daños a las personas y que ocurren en forma brusca o imprevista.2 Las lesiones en la infancia son responsables aproximadamente de 16,000 muertes cada año en los Estados Unidos (EUA) y más del 70 % de estas son resultado de lesiones no intencionales (LNI). Su impacto económico y en productividad ocasiona pérdidas anualmente sobre los 50 billones de dólares por costos en atención médica, empleos futuros y calidad de vida para los menores de 14 años de edad, agregando millones de días escolares perdidos.  

Las principales causas de LNI varían con la edad e incluyen ahogamiento, intoxicaciones, asfixia por otras causas, quemaduras, caídas, y atropellamientos relacionados a vehículos de motor y bicicletas. Las lesiones no fatales (LNF) también son una causa significativa de morbilidad en la infancia. Se estima que más de 20 millones de LNF ocurren cada año en EUA, y son responsables de más de 300,000 admisiones hospitalarias.3, 4 Cerca de 12.5 millones de niños utilizan los servicios de emergencias cada año en los EUA por una urgencia, el 15.2 % necesitan ser hospitalizados por una enfermedad severa o lesión, y el 7% requieren de Cuidados Intensivos.5

La demanda asistencial por lesiones constituye una proporción importante de los pacientes que consultan los servicios de emergencia pediátricos, y que se admiten a las unidades de cuidados intensivos pediátricos, con la consiguiente sobrecarga en un sector generalmente con recursos limitados.  Es por eso que determinar la frecuencia, y las características epidemiológicas de los niños ingresados por accidentes en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Pediátrico de Sinaloa constituyen un primer paso necesario para realizar campañas preventivas y optimizar el abordaje y tratamiento de las lesiones más frecuentes.

Material y métodos

Se revisaron los expedientes clínicos de todos los pacientes que ingresaron a la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) del Hospital Pediátrico de Sinaloa (HPS) “Rigoberto Aguilar Pico” de noviembre del 2001 a marzo del 2007,  con diagnósticos  de lesiones no intencionales producidas por accidentes,  y con edad de  1 día a 18 años. Se realizó un estudio observacional retrospectivo serie de casos, se eliminaron los expedientes con información incompleta. Las variables estudiadas fueron edad, sexo, días de estancia, grupo de edad, hora del accidente, tiempo que transcurre desde el accidente hasta que llega al HPS, día y mes cuando ocurre el accidente, procedencia, si pertenece al municipio de Culiacán, o a otros municipios, tipo de accidente, lugar, diagnóstico de la lesión, si ocurre defunción y si esta defunción está asociada al accidente.

Se definió como accidente a los sucesos sin intencionalidad que causan lesiones físicas. Los diferentes tipos de lesiones ocasionadas por los accidentes las describimos como accidente de tráfico por vehículo motorizado en la ciudad o carretera, como pasajero o como peatón, caídas, ahogamiento, asfixia por cuerpo extraño en vía aérea, intoxicaciones, quemaduras, picaduras de alacrán.

El análisis estadístico se realizó con el programa estadístico SPSS 13.0, para la  estadística descriptiva se calcularon las medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas, para las variables cualitativas se calculó proporciones. Así mismo, las variables de interés se muestran mediante tablas.

Resultados

El periodo de estudio comprendió 5 años con 5 meses. En este lapso ingresaron 731 pacientes a la UTIP del Hospital Pediátrico de Sinaloa, y 106 pacientes (14.5%) tuvieron un diagnóstico de lesiones ocasionadas por accidentes. Los accidentes ocurrieron sobre todo en preescolares (46.2%), seguido de los escolares (34%), en menores de un mes no hubo casos (Tabla 1).

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La mediana de edad fue de 4.2 años (1 mes-15 años) y 68 casos (64.2%) correspondieron al sexo masculino. La estancia en la UTIP varió de 1 a 21 días con una media de 5.04 días. El accidente ocurrió más frecuentemente en el turno de matutino (46.2%), seguido del vespertino (39.6%) (Tabla 2).

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El tiempo que transcurre desde el momento del accidente hasta la llegada al servicio de Urgencias, la mediana fue de 1 hora. El 50% (n=100) llegó a urgencias en la primera hora, el 19% dentro de la segunda hora, el 8% dentro de la tercera hora. El día de la semana, y el mes de ocurrencia del accidente se muestran en las Tablas 3 y 4 respectivamente.

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La pacientes trasladados por la Cruz Roja fueron 66 (62.3%), seguido por otro hospital con 18 (17%), el 14 (13.2%) de los pacientes se trasladaron con sus propios medios, por una clínica particular 7 (6.6%), y uno (0.9%) fue traído por una patrulla de policía. La mayoría de los accidentes ocurrieron dentro del municipio de Culiacán, Sinaloa, 69 casos (65.1%). En el municipio de Navolato 11 (10.4%), seguido de Badiraguato con 7 (6.6%), Mocorito con 4 (3.8%), Angostura y Cosalá con 3 (2.8%), Sinaloa con 2 (1.9%), y el resto con un caso (0.9%) cada uno.

Los tipos de accidentes más frecuentemente registrados fueron los accidentes de transito por vehículo de motor (ATVM) con 52 casos (49.1%), de estos 26 (24.5%) ocurrieron en la ciudad como pasajero, 25 casos (23.6%) en la ciudad como peatón, y uno (0.9%) en la carretera como peatón. Le siguen las caídas con 14 (13.2%), intoxicaciones 11 (10.4%), y ahogamiento con 7 (6.6%). El sitio de mayor ocurrencia fue el hogar con 43 casos (40.6%), la calle 40 (37.7%), el medio rural 12 (11.3%), y en la carretera 8 (7.5%).

Los principales diagnósticos de ingreso a la UTIP fueron traumatismo craneoencefálico (TCE) severo 67 (63.2%), intoxicaciones 11 (10.4%), ahogamiento 7 (6.6%), el resto se muestra en la tabla 5. Ocurrieron 24 (22.6%) defunciones, y  23 (95.83%) de ellas fue debida principalmente a la lesión ocasionada por el accidente.     

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Discusión

De acuerdo  a datos de la OMS del año 2000, publicados en el 2002, aproximadamente 5.2 millones de muertes relacionadas con lesiones ocurrieron mundialmente, comprendiendo casi el 9% de todas las muertes. Y en países de ingreso per cápita elevado reportan que por cada persona que muere por lesión, aproximadamente 30 personas son hospitalizadas por lesiones no fatales y diez veces más que este número son recibidas en los servicios de emergencias y posteriormente dados de alta.6, 7

Las lesiones son una de las mayores causas de mortalidad en niños y adolescentes en todo el mundo, siendo responsable de más de 875,000 muertes anualmente. Generalmente más del 95% de todas las muertes por lesiones ocurren en niños y adolescentes de países de bajo y mediano ingreso per cápita. Aunque la tasa de mortalidad es más baja en países de ingreso per cápita elevado, las lesiones aún son la mayor causa de muerte, representando cerca de un 40% de todas las muertes de niños y adolescentes en estos países.8

En México, en el panorama general de las defunciones comparando los años 1990 y 2002, llama la atención que mientras las defunciones, en todos los grupos de edad, aumentan un 9% (422,803 a 459,687), las defunciones en menores de 20 años de edad disminuyen un 46% (107,124 a 58,099), de hecho su contribución era del 25.3% en 1990 y en el 2002 es de 12.3%. Sin embargo, en 1990, la tasa de mortalidad era más elevada para las enfermedades transmisibles, de la nutrición y la reproducción maternas/perinatales (1990: 44.0 por 100,000 habitantes; 2002: 9.7 por 100,000 habitantes) y en el 2002 las lesiones No intencionales e intencionales ocupan ese lugar (1990: 30.4 por 100,000 habitantes; 2002: 21.9 por 100,000 habitantes).9

Según datos de la Dirección de Planeación. Sistema Epidemiológico y estadístico de Defunciones (CIE-10) del Sector Salud en Sinaloa dentro de las principales causas de  mortalidad General en el 2001, las lesiones no intencionales como los accidentes de vehículo de motor (tránsito) ocupan el 4to. lugar y para el 2006 ocupa el lugar número7.

Los ingresos por LNI a las Unidades de Terapia Intensiva Pediátricas varían de un  7.1% a un 18.59 %,10-16  frecuencias muy similares a nuestra UTIP (14.5%). En 1995 en los Estados Unidos 17 el grupo de edad mayormente afectado por Lesiones y que requirió hospitalizarse en un 17%, fue el de 5 a 14 años, diferente de los que se ingresaron a nuestra UTIP que fue el preescolar (2-6 años) con un 46.2%, solo hay una serie de casos reportado por grupos de edad, del Hospital “La Fe”, en Valencia, España en el 2001 siendo el de 0 a 4 años el más frecuente (47.1%).10

En nuestra serie no hay diferencia significativa con otros estudios para las variables edad y sexo 10, 13, 18-20. El turno de llegada al hospital solo es reportado por Casaní y Cols.10 siendo el de las 16:00 – 23:00 hrs. el de mayor frecuencia con un 62.5%, a diferencia de nuestro estudio que de 7:00 – 14:00 hrs. llegaron al hospital el 46.2 % y de las 15:00 – 20:00 hrs. un 39.6%, correspondiendo a los turnos de día un 85.8% y a los de la noche un 12.3%. En este mismo trabajo no hubo diferencias según el día de la semana, pero si en cuanto al mes del año (agosto), y en nuestro estudio no hubo diferencias para estas dos variables estudiadas.

El tipo o mecanismo de lesión que se reporta más frecuente es el ocasionado por ATVM seguido de caídas, y el diagnóstico más frecuente el TCE 10, 13, 18-20 similar a lo encontrado en nuestro estudio.

Sin lugar a dudas, las lesiones no intencionales son prevenibles en  más del 90% y el resto potencialmente evitables.21 Cualquier esfuerzo realizado para disminuir las tasas de mortalidad en la infancia debe necesariamente contemplar la prevención de estas.2 Sin embargo; en el pronóstico de los pacientes pediátricos severamente lesionados influyen varios factores intrínsicamente relacionados, dentro de los cuales se mencionan: a). Si se cuenta con un sistema de emergencias, b). Tipo de atención pre-hospitalaria, c). Tiempo que se tarda en llegar desde el momento del accidente hasta el sitio donde se va atender definitivamente, e). Tipo de hospital que va a otorgar la atención definitiva, Centro de Trauma Pediátrico (CTP)  o de adulto (CTA), Nivel del Centro de Trauma (I, II, III), UTIP o UTI de adulto o UTI de adulto con atención a pacientes pediátricos, incluso si el Centro de Trauma o la UTI se organiza como sistema abierto o cerrado). f). Hora o turno cuando llega al servicio definitivo, g). Día de la semana, h). Tipo de Diagnóstico.22-32

De los factores anteriormente mencionados, el tiempo que se tarda en llegar desde el momento del accidente hasta el sitio donde se va atender definitivamente y el tipo de hospital que va a otorgar la atención definitiva son los más importantes, e inciden mayormente en el resultado. Ya en 1979 Cowley y cols. describieron la importancia de la primera hora (Hora de Oro) después de que ocurre la lesión, demostrando que un retardo en recibir el tratamiento definitivo tiene mayor probabilidad de un mal resultado, este concepto ha sido verificado tanto en adultos como en niños, sugiriéndose que entre un  25 – 30% de esta mortalidad puede ser prevenible con manejo inicial más efectivo.22, 33

Branas y Cols. en el 2005 estimaron la proporción de residentes de USA que tienen acceso a un Centro de Trauma (CT) dentro de 45 a 60 minutos  y encontraron que un 69.2 % tenía acceso a un CT nivel I y un 84.1% a un CT nivel II.23 De estos que tenían acceso a un CT de nivel I o II dentro de una hora (42.8 millones), la mayoría residían en área urbana, mientras que 46.7 millones de americanos que no tenían acceso dentro de una hora, viven en áreas rurales. Cassani y Cols. en su serie de casos el tiempo que  tardan en  llegar al hospital para su atención solo se registró en un 35.6% de 104 pacientes ingresados a su UTIP, siendo la media de 55 minutos, pero no asocia esta variable con el resultado mortalidad.10  En nuestro estudio esta variable se recogió en 100 (94.33%) de los pacientes  con una mediana de 60 minutos, y el 50 % (n=100) llegó dentro de la primera hora, en la segunda hora 18% y durante la tercera hora el 7.5%.

La mortalidad reportada en tres estudios varía de un 3 al 12.5%,15, 18, 19 siendo mucho más baja que la nuestra (22.6%). La mayor mortalidad encontrada en nuestros pacientes puede atribuirse a que solo el 50% (n=100) llegó a nuestro hospital para su atención definitiva en menos de 60 minutos a diferencia de los que llegaron a un CT nivel I (69.2%) y a un CT nivel II (84.1%) en el estudio de Branas y Cols. en el 2005. Y de los 24 pacientes que fallecieron en nuestra UTIP, en 16 niños el diagnóstico fue TCE severo, y 10 de estos llegaron dentro de los 60 minutos.

Son pocos los estudios realizados sobre ingresos a las Unidades de Terapia Intensiva Pediátricas por LNI, siendo que estas constituyen una de las principales causas de mortalidad y morbilidad prevenible en este grupo de edad en todo el mundo, y causan un gran impacto económico, en productividad, calidad de vida y pérdida de días escolares.10, 13, 15, 18-20 Para esto es necesario conocer las características de las lesiones No intencionales en nuestro medio, ya que los países que han logrado disminuir en forma importante la incidencia y la mortalidad han basado su estrategia en construir un sistema de registro lo más completo posible. La existencia de registros y la investigación acerca de los diversos tipos de accidentes, permitirá conocer la magnitud y naturaleza del problema.1

Concluimos que conocer las características de las LNI  en los niños que ingresan a nuestra UTIP es el primer paso para enfrentar este problema y sobre todo, sentar las bases para desarrollar estrategias de prevención y mejora de su atención.

Dr. Guadalupe Miguel Espinoza Carrillo
Jefe Unidad de Terapia Intensiva
Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”
Blvd. Constitución y Donato Guerra S/N Colonia Almada,  Teléfono. (667) 7133523 y 7139004  C.P. 80200.
Correo electrónico: espicarr@hotmail.com

Referencias bibliográficas

  1. Guisán AC, Luaces C, Quintillá JM, Delgado L, Pou J. Accidentes infantiles: diseño y aplicación de un registro hospitalario del niño accidentado. Emergencias 2006;18:275-81.
  2. Waisman I, Nuñez JM, Sánchez J. Epidemiología de los accidentes en la infancia en la Región Centro Cuyo. Arch argent Pediatr 2000;98:2-11.
  3. Schnitzer PG. Prevention of Unintentional Childhood Injuries. Am Fam Physician 2006;74:1864-9.
  4. Schwebel DC, Gaines J. Pediatric Unintentional Injury: Behavioral Risk Factors and Implications for Prevention. J Dev Behav Pediatr 2007;28:245-54.
  5. Athey J, Dean JM, Ball J, Wieber R, Melese I. Ability of hospitals to care for pediatric emergency patients. Pediatric Emergency Care 2001;17:170-4.
  6. TEACH-VIP users’ manual. World Health Organization, 2005.
  7. Peden M, McGee K, Krug E. Injury: A Leading Cause of the Global Burden of Disease, 2000. Geneva,  World Health Organization, 2002.
  8. Child and adolescent injury prevention: A WHO plan of action 2006-2015. World Health Organization, 2006.
  9. Lozano R. Estadísticas de salud en niños y adolescentes. Bol Med Hosp Infant Mex 2004;61:357-67.
  10. Casani C, Morales M. Ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos por accidente. Resultados del Hospital «La Fe». Rev Esp Pediatr 2001;57:411-8.
  11. Prieto S, López J, Rey C, Medina A, Concha T, Martínez P. Índices pronósticos de mortalidad en cuidados intensivos pediátricos. An Pediatr (Barc) 2007;66:345-50.
  12. Prieto S, Medina A, Concha A, Rey C, Menéndez S, Crespo M. Asistencia a los niños críticamente enfermos en Asturias: características y efectividad. An Esp Pediatr 2002;57:22-8.
  13. Ng DKK, Cherk SWW, Yu WL, Lau MY, Ho JCS, Chau CKW. Review of children with severe trauma or thermal injury requiring intensive care in a Hong Kong hospital: retrospective study. HKMJ 2002;8:82-6.
  14. Laphitz C, Assandri E, Ferreira A, Ferrari A. Derivación de pacientes pediátricos a unidades de cuidados intensivos: estudio de cuatro años en una Institución de Asistencia Médica Colectiva. Rev Med Uruguay 2005;21:215-21.
  15. Jofee AR, Lalani A. Injury admissions to pediatric intensive care are predictable and preventable: a call to action. J Intensive Care Med 2006;21:227-34.
  16. Martínez T, Aguirre A, Guerra A, Gómez N, Sánchez G, San Blas R. Ingresos y fallecimientos en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (1998). Bol Pediatr 2000;40:166-72.
  17. White JR, Dalton HJ. Pediatric trauma: Postinjury care in the pediatric intensive care unit. Crit Care Med 2002;30(Suppl):478-88.
  18. Wang JN, Wu JM, Chiou YY, Luo CY. Comparison of intensive care of injured children between pediatric-based and non-pediatric-based intensive care units in a university hospital in Taiwan. Acta Paediatr Taiwan 1999;40:400-5.
  19. Franze´n L, O¨rtenwall P, Backteman T. Children in Sweden admitted to intensive care after trauma. Injury, Int. J. Care Injured 2007;38:91-7.
  20. Rivas PM, Rodriguez A, Blanco-Ons O, Sánchez K, Redondo L, Martinón F, et al. Consecuencias a largo plazo de los traumatismos pediátricos que precisaron cuidados intensivos. An Pediatr 2007;66:4-10.
  21. Luraschi N, Franco R, Servín G. Accidentes en la infancia y la adolescencia. PEDIATRÍA 2003;30:
  22. Stafforfd PW, Blinman TA, Nance ML. Practical points in evaluation and resuscitation of the injured child. Surg Clin N Am 2002;82:273-301.
  23. Branas Ch, MacKenzie EJ, Williams JC, Schawb CW, Teter HM, Flanigan MC, et al. Access to Trauma Centers in the United States. JAMA 2005;293:2626-32.
  24. Kanter RK. Regional variation in child mortality at hospitals lacking a pediatric intensive care unit. Crit Care Med 2002;30:94-9.
  25. Ammon AA, Fath JJ, Brautigan M, Mehta R, Matthews J. Transferring patients to a pediatric trauma centers: The transferring hospital’s perspective. Pediatr Emerg Care 2000;16:332-4.
  26. Potoka DA, Shall L, Gardner M, Stafford P, Peitzman A, Ford H. Impact of Pediatric Trauma Centers on Mortality in a Statewide System. J Trauma 2000;49:237-45.
  27. Potoka DA, Shall LC, Ford HR. Improved Functional Outcome for Severely Injured Children Treated at Pediatric Trauma Centers. J Trauma 2001;51:824-34.
  28. Sanchez JL, Lucas J, Feustel PJ. Outcome of Adolescent Trauma Admitted to an Adult Surgical Intensive Care versus a Pediatric Intensive Care Unit. J Trauma 2001;51:478-80.
  29. Arias Y, Taylor DS, Marcin JP. Association Between Evening Admissions and Higher Mortality Rates in the Pediatric Intensive Care Unit. Pediatrics 2004;113:e530-4.
  30. Hixson ED, Davis S, Morris S, Harrison AM. Do weekends or evenings matter in a pediatric intensive care unit?. Pediatr Crit Care Med 2005;6:523-30.
  31. Farrell SL, Hannan EL, Cooper A. Severity of injury and mortality associated with pediatric blunt injuries: Hospitals with pediatric intensive care units versus other hospitals. Pediatr Crit Care Med 2004;5:5-9.
  32. Osler TM, Vane DW, Tepas JJ, Rogers FB, Shackford SR, Badger GJ. Do Pediatric Trauma Centers Have Better Survival Rates Than Adult Trauma Centers?. An Examination of the National Pediatric Trauma Registry. J Trauma 2001;50:96-101.
  33. Stroud MH, Prodhan P, Moss MM, Anand KJ. Redefining the golden hour in pediatric transport. Pediatr Crit Care Med 2008;9:435–7.