Infecciones nosocomiales por Candida sp. en niños

Martínez-García JJ, Mendívil-Zavala EM, León-Sicairos N

Resumen

Las infecciones nosocomiales (IN) por Candida sp. han incrementado la morbilidad y mortalidad hospitalaria  en la última década. Los pacientes con deficiencia en el sistema inmunitario y sobre todo los pacientes críticamente enfermos son los más susceptibles a esta infección .

El objetivo del estudio determinar las características  epidemiológicas de las IN en los niños hospitalizados en los diferentes servicios del hospital pediátrico de Sinaloa, “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”.

Se realizó un estudio ambispectivo de serie de casos de enero de 2002 a noviembre de 2007, se revisaron los registros microbiológicos y los expedientes clínicos de 127 pacientes con diagnóstico de IN por Candida sp.

De la muestra el 57.1% fueron hemocultivos y 28.6%  urocultivos positivos para Candida sp, los servicios con mayor frecuencia de IN por Candida sp. fueron la unidad de cuidados intensivos neonatales con 27%, unidad de cuidados intensivos pediátricos con 17.5% y el servicio de infectología con el 15.9% respectivamente, la mortalidad  fue  del 34.15 %.

Es necesario implementar estrategias en la prevención y medidas profilácticas en niños con alto riesgo de IN por Candida.

Palabras clave: Candida, infección nosocomial.

* Cómo citar este artículo: Martínez-García JJ, Mendívil-Zavala EM, León-Sicairos N. Infecciones nosocomiales por Candida sp. en niños. Paediatr Mex 2008;1(2):47-52.

Introducción

La incidencia de infecciones nosocomiales (IN) causadas por Candida sp. se han incrementado de forma alarmante en los últimos años, son las infecciones micóticas más frecuentes en pacientes hospitalizados y es la cuarta causa más frecuente de IN con vía de entrada hematógena  en los Estados Unidos de América (EUA)1.  La prevalencia reportada de IN causadas por esta levadura es del 60 al 80%. Existen más de 150 especies del genero Candida, pero solo un numero pequeño son conocidas de ser patógenas en el humano. Las más comunes son:  C. albicans, C glabrata, C. parapsilosis, C. tropicales,  C. krusei, C. guillermondii, C. lusitaniae y C. dubliniensis2.

Las infecciones por Candida afectan especialmente a niños con transplante de órganos, niños hospitalizados en unidades de cuidados intensivos neonatales y pediátricos, con algún tipo de cirugía y especialmente a niños con cáncer que han sido tratados con quimioterapia, en particular si presentan neutropenia con lo que se incrementa la morbilidad y mortalidad de manera significativa3. En niños con cáncer, la quimioterapia  afecta tanto a la inmunidad celular como  la humoral y daña los mecanismos de defensa del huésped, lo que provoca que los pacientes con cáncer sean más susceptibles a  cualquier tipo de infección4,5. La neutropenia ha sido reconocida como uno de los principales factores de riesgo para desarrollar infecciones micóticas en la cavidad oral y en otros órganos  en  particular lesiones profundas o candidiasis invasiva. Los factores de riesgo para una infección micotica de tipo sistémico o invasiva  incluyen también  al tratamiento con esteroides y antibióticos de amplio espectro6,7.

Se estima que la incidencia de candidemias en hospitales pediátricos en EUA en el año 2000 fue de 43 casos por  100,000 ingresos y  en 35 unidades de cuidados intensivos pediátricos las IN por Candida fue la segunda causa con una incidencia de 17.3% después del Staphylococus coagulasa negativos con el 21.3% y Enterococos con una incidencia de 13.3%.  Por otro lado en  Europa se reporta una frecuencia de 9% de IN en 8 unidades de cuidados intensivos pediátricos por Candida y representó la tercera causa más frecuente8,9.

En forma general Candida albicans es más prevalente en las unidades de cuidados intensivos pediátricos con el 53% de los casos aislados le sigue en frecuencia, la especie no albicans como Candida parapsilosis y Candida tropicalis tienen una frecuencia de aislamientos del 21% y el 10%  respectivamente mientras que Candida glabrata y Candida krusei son poco frecuentes, con reportes de alrededor de 3% de los casos. Los aislamientos de Candida lusitaniae y Candida guillermondii en unidades de cuidados intensivos son infrecuentes. Candida parapsilosis se adhiere a cánulas endotraqueales y ha catéteres intravenosos además se ha documentado una transmisión horizontal de paciente a paciente y por las manos de médicos o enfermeras hacia el paciente con lo que se contribuye a una elevada frecuencia de cultivos positivos para esta especie de Candida. El aislamiento de Candida albicans disminuye con la edad del paciente siendo más común en neonatos con reportes de 25%. Por otro lado, la especie no albicans parece ser  más frecuente en pacientes pediátricos oncológicos, Candida parapsilosis ha relacionado principalmente con el uso de accesos venosos e hiperalimentación; Candida krusei y Candida tropicalis a neutropenia, malignidad y transplante de medula ósea,  Candida glabrata  a cirugía y catéteres vasculares y Candida rugosa a quemaduras10,11,12,13.

El objetivo del estudio determinar las características  epidemiológicas de las IN en los niños hospitalizados en los diferentes servicios del hospital pediátrico de Sinaloa, “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”.

Material y métodos

Se realizó un estudio ambispectivo de serie de casos, realizado en el Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico” (HPS) de enero de 2002 a noviembre de 2007.Se revisaron los registros microbiológicos  y los expedientes clínicos de 127 pacientes de niños recién nacidos hasta 17 años con resultados positivos para Candida sp. en hemocultivo, urocultivo, líquido cefalorraquídeo, líquido pleural  y otros. Se definió operacionalmente IN  de acuerdo a la definición por el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades en Estados Unidos de América (CDC), pacientes con más de 48 hrs. de hospitalización en los diferentes servicios del HPS, con manifestaciones clínicas de infección y  cultivo positivo para Candida sp.

Las variables independientes que se valoraron fueron: edad, sexo, colocación de catéter venoso central, biometría hemática, servicio de hospitalización, días de hospitalización, y  mortalidad por servicios.

Para el análisis estadístico se usaron medidas de dispersión asumiendo una distribución no normal de la muestra, Ji cuadrada como estadístico de asociación se consideró una p < 0.05 como estadísticamente significativa, utilizamos el paquete estadístico SPSS 11.0.

Resultados

En el periodo de estudio se incluyeron un total de 126 expedientes de pacientes con diagnóstico de infección nosocomial por manifestaciones clínicas y con cultivo positivo para Candida.

Los principales cultivos positivos para Candida sp. fueron:  en 57.1% (n=72) hemocultivos y el 28.6% (n= 36) urocultivos en menor frecuencia correspondieron a neumonía asociada a ventilador, secreción de herida quirúrgica, líquido peritoneal, secreción de oído y de líquido articular respectivamente, Cuadro 1. Observamos por año un incremento de las infecciones nosocomiales por Candida, en el 2002 se reportaron 13 casos, en el 2003 3 casos, entre el 2004 al 2006 prácticamente se mantuvo la frecuencia de casos 23, 23 y 21 casos respectivamente, en el 2007 la frecuencia fue de 43 casos, Figura 1.

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La distribución de la muestra de estudio fue no normal  dada la dispersión tan importante en la edad con mediana de 6.5 meses, edad mínima de 4 días y máxima de 17 años. Al igual que la edad, el peso y la talla presentaron variabilidad importante ya que el grupo de estudio fue muy heterogéneo, la mediana del peso fue de 5.9 kg con un peso mínimo  de 870 g y máximo de 48 kg. La mediana para la talla fue de 62 cm, con mínimo de 32 cm y máxima de 158 cm. Con respecto al sexo el 51.6% ( n=65) de los pacientes estudiados correspondieron al sexo masculino, Cuadro 2.

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Como era de esperarse los servicios con mayor frecuencia de infecciones nosocomiales por Candida fueron, oncología con el 27% (n= 34 ), unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) con 24.6% (n=31), unidad de terapia intensiva pediátrica (UTIP) con 17.5% (n=22) e infectología con el 15.9% (n= 20 ) respectivamente, Cuadro 3.

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La mediana para  tiempo  desde su ingreso hasta el día que se tomó el cultivo y que fue positivo para Candida sp. fue de 13 días, mínimo de 4 días y máximo de 84 días, Cuadro 4.

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Se ha relacionado a los procesos invasivos sobre todo el uso de catéter venoso central como un factor de riesgo para la septicemia nosocomial en nuestro estudio el 86.5% (n=109) se les colocó un catéter venoso, el tipo de catéter más utilizado fue el de Silastic® por venodisección en el 37.3% (n=47), el percutáneo en el 19.8% (n=25), Port-a-cath® el 19.% (n=25), por punción de vena subclavia por técnica de Seldinger en 9.5% (12) y por venoclisis en el 13.5% (n=17), Cuadro 5.

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El número de leucocitos y sobre todo el de neutrófilos juega un papel importante en las infecciones por hongos principalmente por Candida sp. En nuestro estudio la mediana de leucocitos fue de 12250  por mm3, mínima de 300 y máxima de 96,900 leucocitos por mm3.

La mediana de neutrófilos absolutos fue de 6681 por mm3, mínimo de 100 y máximo de 42112 neutrofilos por mm3.

La mortalidad fue del 34.15 % (n= 43), los servicios con mayor mortalidad fueron: oncología con el 44.2% (n=19), neonatología con 27.9%  (n=12), terapia intensiva con 23.3% (n=10), medicina interna y urgencias con el 2.3% (n= 1) respectivamente, con una diferencia estadísticamente significativa p= 0.0001, Cuadros 6, 7.

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Discusión

En las últimas décadas se ha observado un incremento considerable de infecciones nosocomiales por Candida sp.  Aunque la C. albicans continúa siendo la especie más prevalente, las IN por la especie no albicans han incrementado principalmente por el tratamiento antimicrobiano de amplio espectro cada vez más agresivo en el paciente infectado, el mayor número de pacientes con patología oncológica o hematológica que requiere tratamiento citotóxico y el incremento de la supervivencia de niños en salas de cuidados intensivos neonatales y pediátricos que requieren monitoreo y procedimientos invasivos.

Los servicios con una frecuencia mayor de IN por Candida fueron: oncología y hematología con el 27%, principalmente por que estos pacientes son sometidos a quimioterapia, que condiciona depresión de la medula ósea y neutropenia secundaria que se considera como el principal factor de riesgo para infecciones nosocomiales. Márta y colaboradores14 realizaron un estudio con el objetivo de determinar los cambios microbiológicos en la cavidad oral antes, durante y después de la quimioterapia en niños con diagnóstico reciente de cáncer. En 30 pacientes estudiados 7 desarrollaron  neutropenia leve, 12 moderada y 11 severa. En 6 pacientes (1 con neutropenia moderada y 5 con neutropenia severa) desarrollaron esofagitis micótica. Candidemia fue identificada en 1 paciente con neutropenia severa mientras que bacteremia se identificó en 13 hemocultivos de pacientes con neutropenia moderada a severa.

Los patógenos aislados con mayor frecuencia fueron levaduras (33/38) principalmente Candida albicans y  bacterias en 6/38 cultivos sobretodo en pacientes con neutropenia severa14. Gozdasoglu y colaboradores realizaron un estudio observacional prospectivo en niños con diagnóstico de leucemia y linfoma en el Centro de Investigación de Hematología y Oncología Pediátrica en Dikimevi, Turquía. El objetivo del estudio fue evaluar la frecuencia y los factores de riesgo para la colonización por hongos en niños con leucemia aguda y linfoma. Cincuenta y dos niños de reciente diagnóstico durante la fase de tratamiento de inducción a la remisión evaluaron la frecuencia de colonización e infección por hongos. El 69.2% (32 de 52) fueron colonizados por Candida albicans. Se presentaron 3 casos de infección sistémica por hongos: dos casos de candidemia y 1 caso de absceso cerebral por Aspergillus sp.15

En el servicio de UCIN la frecuencia de cultivos positivos para Candida fue de 24.6%. Se han reportado múltiples  factores de riesgo para candidiasis en unidades de cuidados intensivos neonatales principalmente, recién nacidos de bajo peso, uso de antimicrobianos de amplio espectro, uso de catéteres venosos centrales, hiperalimentación, ventilación mecánica, uso de esteroides o colonización preexistente16. Rodríguez y colaboradores17 realizaron un estudio prospectivo realizado en cuatro hospitales de Barcelona España con el objetivo de determinar la epidemiología de candidemia en las UCIN´s. Reportan una incidencia de 32.6 casos por 1000 nacidos vivos y 1.1 casos por cada 100 egresos. La mediana para la edad gestacional fue de 27.5 semanas con una mortalidad cruda de 21%.

En nuestro estudio la IN por Candida en la UTIP se observó en un 17.5% en la muestra de estudio. Se han reportado  múltiples factores de riesgo para IN en niños hospitalizados en UTIP´s y destacan el uso de antibióticos de amplio espectro, accesos vasculares, uso de antiácidos y bloqueadores H2, desnutrición, terapia citotóxica e inmunosupresora, inmunodeficiencia, quemaduras y diabetes mellitus18. Singhi y colaboradores realizaron un estudio de una cohorte con el objetivo de determinar la frecuencia de colonización por Candida así como los factores  de riesgo en una UTIP de Chandigarth, India. La frecuencia de colonización por Candida fue de 69%, reportando una frecuencia mayor para C. tropicalis en el 34%, C. parapsilosis en 28.8% y C. albicans en 14.4%. El uso de catéter venoso central fue la variable independiente predictora como un factor de riesgo con OR de 4.1. El 30.2 de los pacientes desarrollaron candidemia con las siguientes variables independientes como predictoras colonización  con OR  de 5.1 y riesgo de mortalidad pediátrica (PRISM) con OR 1.3 encontrando diferencias estadísticamente significativas19. En nuestro estudio al 86.5% de los pacientes con cultivos positivos para Candida, se les colocó un catéter venoso central.

Concluimos que con el estudio de una serie de casos de 126 pacientes no podemos establecer conclusiones de causalidad ni de factores de riesgo pero la tendencia con los resultados obtenidos es que la frecuencia de IN por Candida tiende a incrementar, que los servicios más prevalentes son los mismos que los reportados en diferentes series y que se debe de tomar estrategias para la prevención como la higiene de manos, la prevención de infecciones relacionadas a catéter venoso central y el uso racional de la profilaxis con  antibióticos, antimicóticos o inmunoglobulinas con esto tratar de  disminuir la incidencia  de IN por Candida20.

Dr. Jesús Javier Martínez García
Médico Adscrito Unidad de Terapia Intensiva
Correo electrónico: jjmtz64@hotmail.com

Dra. Edna Marisela Mendívil Zavala
Médico residente de 3er. año de pediatría

Dra. Nidia Maribel León Sicairos
Jefa del Departamento de Investigación

Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”
Blvd. Constitución y Donato Guerra S/N Colonia Almada,  Teléfono. (667) 7133523 y 7139004  C.P. 80200.

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