Características clínicas y epidemiológicas de bronquiolitis por virus sincitial respiratorio en el Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”

Martínez-García JJ, Rueda-Cárdenas J, León-Sicairos N   

Resumen

La bronquiolitis es uno de los procesos infecciosos más frecuentes en lactantes. El principal agente etiológico es el virus sincitial respiratorio (VSR). El tratamiento actual es principalmente de soporte y muchos aspectos en el continúan generando controversia. El objetivo de este estudio fue determinar las características clínicas y epidemiológicas de bronquiolitis por VSR en niños hospitalizados  el Hospital Pediátrico de Sinaloa. Se realizó un estudio de una serie de casos con revisión de expedientes de 5 años de lactantes menores de 2 años de edad con diagnóstico de bronquiolitis, se revisó frecuencia, aspectos clínicos y de tratamiento. En los resultados la frecuencia de bronquiolitis debida a VSR fue de  24.3% (n=223), de ellos se hospitalizaron el 17.3% (n=159), la mediana para la edad fue de 2 meses, se observó mas en el sexo masculino y la mediana de hospitalización fue de 5 días. El 70.4% de los niños (n=112) se nebulizaron con salbutamol, el  41.5% (n=66) recibió  antibióticos  y en 3.8% (n=6) esteroide intravenoso; solo 3 pacientes  ingresaron a la unidad de terapia intensiva pediátrica y no se reportaron defunciones. Conforme a los datos obtenidos en este estudio concluimos que a pesar de los lineamientos establecidos para el tratamiento de la bronquiolitis por organismos internacionales de salud en pediatría basados en múltiples publicaciones, existe una importante variabilidad  en el tratamiento de esta patología.

Palabras clave: bronquiolitis, virus sincitial respiratorio, tratamiento.

* Cómo citar este artículo:  Martínez-García JJ, Rueda-Cárdenas J, León-Sicairos N. Características clínicas y epidemiológicas de bronquiolitis por virus sincitial respiratorio en el Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”. Paediatr Mex 2008;1:37-42.  

Introducción

La bronquiolitis es la inflamación aguda y difusa de los bronquiolos y generalmente su origen es infeccioso y de etiología viral. La bronquilitis es sin duda la causa más frecuente de hospitalizaciones en lactantes menores de 24 meses y en los últimos 50 años el agente responsable de este proceso infeccioso es principalmente el Virus Sincitial Respiratorio (VSR). Otros agentes virales que en menor proporción causan bronquiolitis son Influenza, Parainfluenza, Adenovirus y Rinovirus.1,2

La bronquiolitis por VSR tiene una prevalencia entre el 50 y 75%. El número de niños con bronquiolitis aumenta principalmente en los meses de invierno y por lo general se manifiesta con síntomas de un proceso infeccioso de las vías respiratorias superiores como fiebre, tos y coriza en los siguientes 4 a 5 días evoluciona a un  cuadro clínico de infección de vías respiratorias inferiores con estertores crepitantes, sibilancias, datos clínicos y radiológicos de atrapamiento de aire.3-4 Aproximadamente el 70% de los lactantes presentan el primer cuadro de bronquiolitis antes del primer año de edad  que  generalmente puede tener una evolución grave   y el 30% restante se presenta antes de los 2 años de edad. Una proporción relativamente baja requiere hospitalización y aproximadamente 1 de cada 5-10 consultas a sala de urgencias se hospitaliza.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, la etiología se establece al identificar el virus en las secreciones nasofaringeas por técnicas como el Ensayo de Inmunoabsorción Ligado a Enzimas (ELISA), Inmunofluorescencia (por detección directa o indirecta de anticuerpos monoclonales acoplados a un fluorocromo), reacción en cadena de polimerasa (PCR), o por cultivo (que por lo menos requiere de 5 a 7 días para tener resultados).3,4,5

La detección rápida del antígeno viral en secreciones respiratorias es el método mas utilizado con reportes de  sensibilidad  de 71% a 98% y la especificidad de 80% a 100% para ELISA mientras que para el método de detección indirecta de anticuerpos fluorescentes la  sensibilidad es de 83% a 94% y la especificidad de 95% a 98%.4,6,7

El tratamiento de los lactantes que cursan con un cuadro de bronquiolitis no complicado es principalmente de soporte como mantener una hidratación adecuada, aseo nasal, aspiración de secreciones entre otras, en lactantes con bronquiolitis moderada con frecuencia requieren oxigeno suplementario y en aquellos que presentan taquipnea, obstrucción parcial de las fosas nasales y dificultad para la alimentación debe hospitalizarse para corrección de la deshidratación con líquidos intravenosos. El papel de los broncodilatadores y  esteroides es controversial, se han publicado múltiples ensayos clínicos controlados y meta análisis sin encontrar resultados concluyentes.5,6,7,8,9,10,11

El objetivo del estudio fue determinar las características clínicas y epidemiológicas de bronquiolitis por virus sincitial respiratorio en niños hospitalizados en el Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”.

Material y métodos

Se realizó un estudio transversal y ambispectivo donde se incluyeron en el estudio a pacientes con edad 0 hasta los 24 meses, con diagnóstico de bronquiolitis durante su ingreso a la unidad de urgencias pediátricas y con resultado positivo para la prueba rápida para la detección de VSR (RSV Respi-strip test inmunocromatografico in vitro en secreciones nasofaringeas, Coris Bioconcept), del sexo masculino o femenino y se eliminaron expedientes incompletos, para esto se revisaron todos los expedientes de los niños que tuvieron resultado positivo de la prueba rápida para detección en secreciones nasofaringeas de virus sincitial respiratorio realizada en el Hospital Pediátrico de Sinaloa en el periodo de  septiembre del 2002 a marzo del 2007.

El tamaño mínimo necesario considerando una prevalencia  de bronquiolitis por VSR del 50%, un alfa de 0.05 y una diferencia del 5% fue de 384 pacientes, por lo que el estudio corresponde a un diseño de serie de casos.

Para el análisis estadístico se usaron medidas de dispersión y mediana para variables cuantitativas asumiendo una distribución no normal de la muestra y porcentajes para variables cualitativas, se utilizó  el paquete estadístico SPSS 11.0.

Resultados

Durante el periodo de estudio la prueba rápida para detectar VSR se realizó a 917 pacientes con diagnóstico de bronquiolitis de los cuales 223 (24.3%) resultaron positivos para VSR y de estos 159 (17.3%) se hospitalizarón lo que representó la población de estudio. La mediana para edad fue de 4 meses con edad mínima de 1 mes y máxima de 22 meses, la edad que prevaleció en el estudio fue la de 2 meses con distribución no normal.  La mediana del peso fue  de 5.9 kg, con peso mínimo de  2.9 y máximo de  12.2 kg mientras que la mediana de la talla fue de 60 cm con mínima de 47 y máxima de 81cm. La mediana para la evolución en días fue de 4 con mínimo de 1 y máximo de 15,  ver Cuadro 1.

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El sexo masculino  presentó  el  60% de los casos (n=94). Por  escala de Wood se clasificó la gravedad de la bronquiolitis,  el 54.1% (86) fue  moderada (4 a 6 puntos), el 25.2% (40) leve (0-3 puntos),  el 2% (3) se reporto como bronquiolitis grave (>7 puntos) y en 19%(n=30) faltaron datos clínicos para establecer la gravedad de la bronquiolitis, ver Cuadro 2.

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Los meses donde se presentó el mayor numero de casos fueron: enero, febrero, octubre, noviembre y diciembre con el 72.3%  (n=115) y el año donde mas se registraron casos de bronquiolitis por virus sincitial respiratorio fue en el 2006 con el 42.1% (n= 62). Figuras 1 y 2.

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Además de las medidas generales en el fármaco que con mayor frecuencia fue nebulizado fue  salbutamol en el 70.4% (112/159) de los casos  y le siguió  la combinación de salbutamol con adrenalina  en el 8.2% de los casos (13/159), Cuadro 3. En el 41.5% (n=66) de los casos se indicó  antibióticos intravenosos y en 3.8% (n=6) esteroide intravenoso.

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La mediana de hemoglobina fue de 10.9g/dl, mínima de 7.6 y máxima de  16.2g/dl, para la cifra de leucocitos  la mediana fue de 11946 mm3, mínima de 3400 y máxima de 24900 leucocitos por mm3 y para las plaquetas fue de 413823 mm3 con cifra mínima de 3400 y máxima de 863000 mm3, Cuadro 4.

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En el 63.5% ( n=101) describieron una radiografía de tórax con atrapamiento de aire o sobredistención pulmonar y el 29.6% (47/159) con infiltrados pulmonares compatible con Bronconeumonía, Cuadro 5.

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La mediana de la estancia hospitalaria fue de 5 días con mínimo de 1 y máximo de 20 días de hospitalización, Figura 3. El 33.3% (n=53) de los casos se presentó bronconeumonía, Cuadro 6.

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El 1.9% (n=3) de los pacientes fueron hospitalizados en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica y fueron apoyados con ventilación mecánica, dos (1.3%), desarrollaron neumonía asociada a ventilador y no se presentó ninguna defunción.

Discusión

La bronquiolitis por virus sincitial respiratorio es un problema de salud muy importante sigue un patrón estacional  principalmente noviembre, diciembre y enero, aunque puede persistir hasta los meses de  abril y mayo. Las epidemias cubren finales de otoño, todo el invierno y principios de primavera.8-10 En nuestro estudio el 72.3% de los casos se presentaron en estos meses. Se reporta que el VSR es el principal agente etiológico en lactantes con bronquiolitis con una frecuencia del 50 al 75%,12 Mansbach y colaboradores realizaron un estudio transversal en 14 hospitales de los EUA con el objetivo de determinar la etiología viral de la bronquiolitis y las características clínicas en niños menores de 2 años, por medio de trascripción reversa de reacción en cadena de polimerasa en 277muestras de secreción nasofaringea reportaron que el 64% (n=176) fue positivo para VSR, rinovirus 16% (n=44), metapneumovirus 9% (n=26) y para virus influenza A 6% (n=17),13 en nuestro estudio el resultado fue menor para VSR, solo en 24.3% fue positivo utilizando la prueba rápida por inmunoflourescencia.

La edad de mayor prevalencia es en menores de 6 meses, aunque puede presentarse hasta los 2 años, siendo más raro después de esta edad. El sexo masculino es mas afectado ligeramente sobre el femenino, el tiempo de evolución de la bronquiolitis  que se ha descrito es de 2 a 5 días, con reportes  hasta de 9 días y el tiempo promedio de hospitalizacion va desde 2.4 a 3.9 días14-15. En nuestro estudio la edad más prevalente fue de 2 meses, se observó más en el sexo masculino,  con una mediana de 5 días de hospitalización. La mortalidad por bronquiolitis debida a VSR es baja con reportes menores al 1%, y cuando se presenta esta asociada a enfermedad previa del paciente o factores de riesgo para bronquiolitis severa.5-16-17 Davison y colaboradores  reportan que el 10 al 15% de los lactantes que ingresan con diagnóstico de bronquiolitis requiere cuidados intensivos y la mitad requiere apoyo con ventilación mecánica, pero en aquellos pacientes con cardiopatía congénitas o inmunocompromiso la frecuencia se incrementa hasta 31 al 36% y requieren ventilación mecánica hasta un 19%.16,18  En nuestro estudio solo se presentaron 3 pacientes que ingresaron  a la unidad de terapia intensiva, dos se asistieron a la ventilación y uno se complicó con neumonía asociada a ventilador  no se presentaron defunciones.

La radiografía de tórax y estudios de laboratorio como la biometría hemática  no han demostrado utilidad en pacientes con primer episodio de bronquiolitis y conocidos previamente sanos, al contrario han tenido impacto importante en el uso de diferentes formas de tratamiento muchas veces injustificadas, la frecuencia con la que se toma una radiografía de tórax  en estos pacientes es tan amplia que oscila entre el 20 al 89%.19,20,21,22 Schuh y colaboradores  realizaron un estudio de una cohorte con el objetivo de determinar la frecuencia con la que se tomaba una radiografía de tórax y el impacto que condicionaba en el tratamiento en niños con bronquiolitis, el 92.8% (n=246) de los pacientes se les tomó una radiografía simple de tórax y el 6.9% (n=17) fueron radiografías complejas.21 En el 2.6% (n=6) lactantes recibieron antibióticos antes de la radiografía y se incrementó hasta el 14.7% (n=39) después de la radiografía de tórax. En nuestro estudio se realizo radiografía simple de tórax a todos los pacientes y el 41.5% (n=66) recibieron antibióticos.

A todos los pacientes se le proporcionó  medidas de soporte  desde su ingreso, el 100% de los pacientes fueron nebulizados, salbutamol fue el fármaco que mas se utilizó  en el 70.4% de los casos. Las controversias actuales en el  tratamiento de la bronquiolitis es una realidad, incluso la variabilidad en los tratamientos en este proceso infeccioso es muy importante entre hospitales incluso entre  el personal de pediatría  del mismo hospital.22 Se han  realizado múltiples estudios sobre todo meta análisis de ensayos clínicos controlados que comparan la eficiencia de los broncodilatadores o esteroides con placebo o la eficacia con otros broncodilatadores con resultados no concluyentes con insuficiente evidencia para apoyar el uso rutinario de broncodilatadores en el lactante con bronquiolitis.5-11,23-25

Conclusiones

La bronquiolitis a nuestra consideración es quizá el proceso infeccioso con mayores controversias en el tratamiento, la frecuencia  de bonquiolitis por VSR en nuestro estudio fue menor comparado con otros estudios, desconocemos hasta el cierre de este estudio la frecuencia de bronquiolitis por otros virus, en la actualidad disponemos en nuestro hospital  de una prueba rápida para detectar un numero mayor de virus. Nuestro estudio parte principalmente de una base retrolectiva, carece de grupo control, de un tamaño de muestra adecuado y posiblemente la principal limitación no permite establecer una relación causal, pero creemos que puede ser una base para futuros estudios.

Dr. Jesús Javier Martínez García
Médico Adscrito Unidad de Terapia Intensiva
Correo electrónico: jjmtz64@hotmail.com

Dr. Joel Rueda Cárdenas
Médico residente de 3er. año de pediatría

Dra. Nidia Maribel León Sicairos
Jefa del Departamento de Investigación

Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”
Blvd. Constitución y Donato Guerra S/N Colonia Almada,  Teléfono. (667) 7133523 y 7139004  C.P. 80200.

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