Prevalencia de transfusiones de concentrado eritrocitario en una unidad de terapia intensiva pediátrica

Martínez-García JJ, Ochoa-Espinoza R, Ríos-Osuna MG, León-Sicairos N
 

Resumen

La transfusión del concentrado eritrocitario (CE),  es una medida de tratamiento común en las unidades de cuidados intensivos.

El objetivo de interés primario fue determinar la prevalencia de transfusión de CE en la unidad de terapia intensiva pediátrica (UTIP).

Se realizó un estudio transversal en la UTIP del Hospital Pediátrico de Sinaloa donde se revisaron  200 expedientes  de un periodo de 3 años.

La prevalencia de transfusión de CE fue de 49.8%, la hemoglobina promedio antes y después  de la transfusión fue de 9.1 y 10.3 g/dl respectivamente. El promedio de concentrados transfundidos fue de  2 unidades  y la mortalidad registrada fue de 72%.

En la actualidad no existe alguna evidencia satisfactoria que apoye un valor crítico de hemoglobina para transfundir a un paciente pediátrico en estado crítico.

Palabras clave :  concentrado eritrocitario,  transfusión,  terapia intensiva pediátrica.

* Cómo citar este artículo: Martínez-García JJ, Ochoa-Espinoza R, Ríos-Osuna MG, León-Sicairos N. Prevalencia de transfusiones de concentrado eritrocitario en una unidad de terapia intensiva pediátrica. Paediatr Mex 2008;1(1):7-10. 

Introducción

Uno de los principales retos en el cuidado de pacientes pediátricos en estado crítico  es el optimizar la entrega de oxígeno a los tejidos durante el tratamiento de choque y el mantener una adecuada oxigenación incluye transfundir eritrocitos  para incrementar el transporte de oxigeno a los tejidos1.

La anemia es una de las alteraciones de laboratorio más frecuentemente reportadas en las unidades de cuidados intensivos de adultos y pediátricas2.  Cerca del 95% de los pacientes  hospitalizados en unidades de cuidados intensivos de adultos (UCIA) presentan niveles de hemoglobina por debajo del valor normal, más del 50% de estos pacientes son transfundidos concentrados eritrocitarios (CE) durante los primeros días de hospitalización  y se incrementa hasta un 85% si la hospitalización en UCIA es mayor a 1 semana3. En unidades de terapia intensiva pediátrica (UTIP) la anemia se presenta en el 36.7%  de los niños hospitalizados en estas unidades y el 15% reciben transfusiones de CE4.

En un estudio transversal reciente  se encuestaron a  pediatras neonatólogos e intensivistas miembros de la Sociedad Europea de cuidados intensivos  neonatales  y pediátricos y el cuestionamiento  fue con que cifra de hemoglobina transfundían CE en niños post operados en cirugía ortopédica , síndrome de dificultad respiratoria, post operados de corazón y choque séptico  y el resultado fue con cifras promedio y desviación estándar de hemoglobina  para los respectivos escenarios de 7.5 ± 0.8 , 9.4 ±1.3, 8.7 ± 1.2 y 9.4 ± 1.2 g/dl con rangos de <7 g/dL a 12g/dL de hemoglobina5. En otro estudio transversal realizado entre pediatras intensivistas de Canadá y Europa los resultados de la encuesta fueron muy variables con respecto a la practica de transfusión de CE y de la cifra crítica de hemoglobina para transfundir a un niño en estado crítico, los rangos de hemoglobina fueron de 7 a 13g/dL. Los factores que determinaron la transfusión de CE  fueron la hipoxemia, concentraciones elevadas de lactato sérico, valores elevados en la escala de mortalidad pediátrica, sangrado gástrico, cirugía de urgencia y una edad menor a 2 semanas6.

Aún con todo esto  no existen determinantes  específicas y un valor crítico de hemoglobina para transfundir CE a un niño hospitalizado en UTIP. Las guías   para transfusión de CE en niños en estado crítico son basadas en opinión de expertos y se derivan de experiencias en adultos7,8.

Los objetivos  del estudio  fueron  determinar la prevalencia de transfusiones de CE en la UTIP,  comparar las cifras de hemoglobina antes de la transfusión y las características clínicas de los pacientes  pediátricos en estado crítico.

Material y métodos

Se realizó un estudio transversal ambispectivo en la UTIP del Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”. Se revisaron los expedientes clínicos de todos los pacientes que ingresaron  desde enero del 2003 a diciembre del 2006 y mediante un muestreo aleatorio simple se extrajo una muestra de 200 expedientes de acuerdo a una prevalencia de transfusiones en la UTIP reportada  del 15%,  con un alfa del 0.05 y un diferencia del 5%. 

Se incluyeron a los pacientes que solo recibieron transfusiones de CE, se excluyeron a  testigos d Jehová y  a niños con muerte cerebral.

Las variables estudiadas fueron, edad, sexo, diagnósticos de admisión, riesgo de muerte al ingreso a UTIP valorado la escala PRISM I, asistencia mecánica a la ventilación, días de hospitalización en UTIP, hemoglobina al ingreso, previo  y después de la transfusión, así como mortalidad.

Para el análisis estadístico se utilizaron medidas de tendencia central y  dispersión para variables cuantitativas,  proporciones para variables cualitativas, análisis de varianza (ANOVA)  para valorar diferencias de  medias y para evaluar asociación entre variables categóricas Ji cuadrada.

Resultados

En el periodo de estudio ingresaron 560 pacientes a la unidad de terapia intensiva pediátrica del Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”.  El 49.8% (n=279) fueron trasfundidos CE en una o mas ocasiones.

La edad promedio fue de 3.4 años con mediana de 1 año, edad mínima de 1 día y una máxima  de 16 años, con desviación estándar (DE) de 4.4 años.

El 62%  (n= 124) de los pacientes transfundidos correspondieron al  sexo masculino. Los principales diagnósticos de ingreso fueron choque séptico en 16.5% (n=33) de estos pacientes 19 cursaban con alguna patología oncológica o hematológica , el 14% (n=28) con bronconeumonía y el 11% (n=22)  con traumatismo craneoencefálico, (cuadro 1).

Cuadro 1. Características clínicas de los pacientes estudiados

El promedio de CE transfundidos a cada paciente  fue de 2 unidades, mínimo de 1, máxima de 14 unidades.

Los días de hospitalización  promedio fueron de 8.3 días, mediana de 6 días, mínimo de 1 día, máximo de 79  y DE   9.15 días.

El 76% ( n= 152) de los pacientes con ventilación mecánica fueron transfundidos  CE y el  promedio en días de ventilación  fue de 5 ,  mínimo de 1  y  máximo de 79 días.

La hemoglobina promedio  al ingreso,  antes de la transfusión y durante su hospitalización en UTIP fue de 9.8, 9.1 y  10.3 g/dl respectivamente con hemoglobina mínima 4.6, 4.6 y 4.3 g/dl y máxima 16.5, 16 y 15.6 g/dl para  cada grupo, (figura 1).

Figura 1. Valores de Hemoglobina en  g/dl , al ingreso a UTIP, antes y después de la transfusión

El estado de gravedad  promedio medido por la escala PRISM I al ingreso a la UTIP fue de 10.8, mediana 9.5, mínimo de 0 y máxima de 41 puntos y el  72% (n= 144) de los pacientes transfundidos murieron, en 21 de 32 en el grupo con patología oncológica o hematológica y 123 de 168 en el grupo con otro diagnóstico sin encontrar  diferencia estadísticamente significativa  p= 0.381. Al realizar un análisis de medias de hemoglobina en el grupo de pacientes que sobrevivió comparado con el que no se presentaron diferencias estadísticamente significativas p=0.206.

Para el análisis de mortalidad con la variable número de transfusiones se dicotómizo   en 1 a 3 y mayor de 3 transfusiones,   el resultado estadístico con Ji2 fue de 10.0   encontrando una diferencia estadísticamente significativa p= 0.02 de mortalidad a mayor numero  transfusiones, (cuadro 2).

Cuadro 2. Comparación de defunciones en niños con 1-3 contra mayor de 3 trasfusiones

Discusión

La prevalencia encontrada en nuestro estudio fue mayor a los reportes revisados,  Corwin L. y colaboradores en un estudio transversal reportan que más del 50% de los pacientes admitidos en la UCIA  recibe una transfusión durante su hospitalización  y después una semana  este porcentaje se incrementa hasta un 85%2, situación similar a lo encontrado en este trabajo. Por otra parte en estudios realizados en niños en estado crítico  Ruth Armano y  colaboradores2  en un estudio prospectivo  reportaron una tasa de incidencia de transfusiones de CE de 304 / 1000 casos y las cuatro principales  determinantes para la transfusión en un análisis de multivariado  fueron, hemoglobina < 9.5 g/dl durante su hospitalización en UTIP, patología cardiaca como diagnóstico principal de ingreso, riesgo de muerte por escala PRISM > de 10 puntos y falla orgánica múltiple, encontrando similitud en algunos puntos con nuestro estudio principalmente con la cifra de hemoglobina antes de la transfusión de CE y en el riesgo de muerte al ingreso a la UTIP.

La frecuencia en la mortalidad en este trabajo fue muy elevada (72%), sin encontrar diferencia estadística en las cifras de hemoglobina en el grupo que sobrevivió, desafortunadamente no se estudió un grupo control no transfundido para realizar comparaciones. Vincent y colaboradores9 reportaron en un estudio prospectivo y observacional una  frecuencia en la mortalidad en el grupo de pacientes que les fue transfundido CE del  29% contra el 14% en el grupo no transfundido.

El beneficio de la transfusión de CE en niños críticamente enfermos aún continua en duda, en adultos en estudios aleatorizados y multicentricos han evaluado un tratamiento restrictivo contra un tratamiento liberal en transfusiones de CE . La estrategia restrictiva consistió en solo transfundir CE  si las concentraciones de hemoglobina caían por debajo de 7 g/dl y el objetivo era mantener cifras entre 7 y 9 g/ dl. La estrategia liberal de transfusiones de CE fue transfundir si la cifra de hemoglobina caía por debajo de 10g/dl y el objetivo era mantener concentraciones de hemoglobina entre 10 y 12 g/dl.

Los resultados fueron superiores en la estrategia restrictiva, la mortalidad durante la hospitalización fue menor en el grupo donde se restringió la transfusión de CE  de 22.2% contra 28.1 en el grupo liberal10. En la literatura pediátrica no existen datos que apoyen la relación riesgo beneficio de transfundir con cifras de hemoglobina mayores a 5 g / dl,  Goodman y colaboradores11 en un estudio retrospectivo reportaron que en una gran parte de los niños estudiados fueron transfundidos CE si las cifras de hemoglobina eran menores a 6.5g/dl. En este mismo estudio establecen que existe una variación importante entre los intensivistas pediatras en las cifras críticas de hemoglobina para transfundir CE, algunos de ellos transfundían si los valores  de hemoglobina caían por debajo de 9 o 10 g/dl, mientras que otros se esperaban a cifras por debajo de 7 g/dl6 .

Concluimos que existen pocas indicaciones absolutas en niños para transfundir CE y que no existen valores universales de hemoglobina y hematocrito  que indiquen cuando un niño debe transfundirse.

El beneficio de la transfusión en niños en estado crítico aún sigue en duda y más que una cifra de hemoglobina  debemos de individualizar el tratamiento así como monitorizar y realizar evaluaciones de parámetros clínicos antes de decidir una transfusión.

Nuestro estudio tiene limitaciones sobre todo por que no podemos hacer inferencias con los resultados obtenidos  ya que se trata de  una encuesta descriptiva, no tiene grupo control en donde podríamos comparar la mortalidad con el grupo no  transfundido, pero aún con todas estas limitaciones sirve de base para estudios con un mejor diseño metodológico .

Dr. Jesús Javier Martínez Garcia1,2*, Dra. Rosangela Ochoa Espinoza3  , Dra. Mirna Guadalupe Ríos Osuna4, Dra. Nidia León Sicairos2,5
1 Médico adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica
2 Unidad de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Sinaloa
3 Médico Residente de 3er   año de Pediatría Médica
4 Médico adscrito al servicio de Hematología Pediátrica
5 Departamento de investigación
Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”
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Correo electrónico: jjmtz64@hotmail.com

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