Controversias en el manejo de la bronquiolitis

Pérez-Pico VM

Resumen

La bronquiolitis es una enfermedad viral aguda del tracto respiratorio inferior caracterizado por dificultad respiratoria, sibilancias e hiperinsuflación. Es una enfermedad común durante el primer año de vida y el agente etiológico más frecuente es el virus sincitial respiratorio (VSR), aunque pueden participar algunos otros como parainfluenza y adenovirus. Si bien es cierto que la etiología viral es la más común, la reincidencia de estos cuadros obstructivos en la primera infancia hace sospechar que pudiera existir un componente genético ya que se ha visto en miembros de una familia, asma u otros eventos silbantes. Los cambios fisiopatológicos se centran particularmente en el epitelio respiratorio en donde la inflamación temprana progresa rápidamente a necrosis y desprendimiento bronquiolar, lo cual da lugar al patrón de insuficiencia respiratoria progresiva y radiológicamente al infiltrado intersticial con sobredistensión pulmonar,  típicos de esta enfermedad. En la literatura encontramos esquemas de manejo controversiales ya que en los estudios de metaanálisis, algunos hablan en favor del uso de betha agonistas y esteroides y otros definitivamente no les ven ninguna utilidad. El objetivo de esta revisión es mostrar la experiencia en nuestro medio (a nivel privado e institucional) en lo que se refiere al uso de broncodilatadores y esteroides, en donde encontramos resultados similares. La experiencia clínica y los resultados de nuevos metaanálisis definirán las perspectivas futuras para este padecimiento tan común en la edad pediátrica. Mientras esto sucede, el uso de broncodilatadores en forma general y la adición de esteroides en casos complicados, seguirá siendo la piedra angular del manejo.

Palabras claves: Bronquiolitis, hiperreactividad bronquial

* Cómo citar este artículo: Pérez-Pico VM. Controversias en el manejo de la bronquiolitis. Paediatr Mex 2008;1(1):14-21.

Introducción

La bronquiolitis es una enfermedad viral aguda del tracto respiratorio inferior caracterizado por dificultad respiratoria, sibilancias e hiperinsuflación1. Presenta un patrón estacional definido en los climas templados, con un aumento anual de casos en invierno y principios de primavera. Es una enfermedad común durante el primer año de vida, con una tasa máxima de ataque entre los 2 y 10 meses de edad1. La frecuencia etiológica según diferentes reportes se aprecia en el Cuadro 1. 

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Predisposición genética y recurrencia

Si bien es cierto que la etiología viral es la más común en Bronquiolitis, la reincidencia de estos cuadros obstructivos en la primera infancia hace sospechar que pudiera existir un componente genético ya que se ha visto en miembros de una familia, asma u otros eventos silbantes3.

Por otra parte, se estima que el 50% de los niños con bronquiolitis desarrollan hiperreactividad bronquial o asma durante las siguientes 2 décadas de la vida3, es decir, que la genética y los factores ambientales son determinantes.

Es frecuente observar que los lactantes que padecieron Bronquiolitis desarrollen hiperreactividad bronquial recurrente durante la primera década de la vida. Estos niños han sido estudiados longitudinalmente durante 6 años y se ha demostrado que son capaces de desarrollar asma. Llama la atención, en este estudio, la asociación etiológica con el Rhinovirus en un 60% y para el VSR en solamente un 10%4.

Por otra parte, dada la inmadurez del sistema inmunológico en los 2 primeros años de vida, además de las infecciones virales y los cambios inducidos por factores ambientales, en su conjunto pueden constituir un factor de riesgo para desarrollar alergias y asma4 .

Cambios fisiopatológicos

Los cambios fisiopatológicos se centran particularmente en el epitelio respiratorio. Al inicio, el virus se replica en el epitelio respiratorio superior, pero en el lactante menor el avance es  rápido hacía vías aéreas inferiores. La inflamación temprana del epitelio bronquial y bronquiolar progresa rápidamente a necrosis y desprendimiento bronquiolar, con infiltrado de células mononucleares y edema de la submucosa y adventicia. Los tapones de material necrótico y fibrina pueden obstruir en forma completa o parcial el calibre de los bronquiolos, de tal manera que la constricción per se del músculo liso no parece ser  pieza importante en la obstrucción. 

En zonas periféricas, el aire queda atrapado como mecanismo de válvula, porque la presión negativa del espacio intrapleural hace que entre el aire a la inspiración, más allá del sitio de obstrucción. Sin embargo, en la espiración, con la presión positiva disminuye el tamaño de la luz, provocando aumento de la obstrucción e hiperinsuflación. Por consiguiente, el aire atrapado en las zonas periféricas obstruidas, produce múltiples áreas de atelectasia, las cuales, por la inmadurez en la capacidad de expansión alveolar de los lactantes aumenta el grado de obstrucción. Al hiperventilar  como compensación de la hipoxemia, puede sobrevenir la hipercapnia.

El proceso patológico puede progresar hasta comprometer las paredes y los espacios alveolares y producir una neumonía intersticial. El riesgo, a largo plazo, de desarrollar sibilancias y anomalías de la función pulmonar está relacionado directamente con el tipo de respuesta inflamatoria desencadenada por el VSR, principalmente, y por la susceptibilidad del huésped.

Se ha establecido también que la liberación de mediadores químicos, sobre todo leucotrienos vs VSR y citocinas quimiotácticas, está relacionada con el desarrollo de sibilancias y con la inducción de la respuesta inflamatoria.

Sin embargo, no existe evidencia de que esta respuesta inflamatoria que despierta un síndrome agudo silbante, se relacione con la hiperreactividad posterior. Aunque otros sostienen que la respuesta inflamatoria que desencadena el VSR tiene patrones de respuesta tanto atópicos como no atópicos.

Lo que sí es universalmente aceptado es que el grupo de pacientes con prematurez, atopia familiar y tabaquismo materno, parecen correr riesgo elevado de desarrollar enfermedad pulmonar obstructiva crónica1.

En zonas periféricas, el aire queda atrapado como mecanismo de válvula, porque la presión negativa del espacio intrapleural hace que entre el aire a la inspiración, más allá del sitio de obstrucción. Sin embargo, en la espiración, con la presión positiva disminuye el tamaño de la luz, provocando aumento de la obstrucción e hiperinsuflación. Por consiguiente, el aire atrapado en las zonas periféricas obstruidas, produce múltiples áreas de atelectasia, las cuales, por la inmadurez en la capacidad de expansión alveolar de los lactantes aumenta el grado de obstrucción. Al hiperventilar  como compensación de la hipoxemia, puede sobrevenir la hipercapnia.

El proceso patológico puede progresar hasta comprometer las paredes y los espacios alveolares y producir una neumonía intersticial. El riesgo, a largo plazo, de desarrollar sibilancias y anomalías de la función pulmonar está relacionado directamente con el tipo de respuesta inflamatoria desencadenada por el VSR, principalmente, y por la susceptibilidad del huésped.

Se ha establecido también que la liberación de mediadores químicos, sobre todo leucotrienos vs VSR y citocinas quimiotácticas, está relacionada con el desarrollo de sibilancias y con la inducción de la respuesta inflamatoria.

Sin embargo, no existe evidencia de que esta respuesta inflamatoria que despierta un síndrome agudo silbante, se relacione con la hiperreactividad posterior. Aunque otros sostienen que la respuesta inflamatoria que desencadena el VSR tiene patrones de respuesta tanto atópicos como no atópicos.

Lo que sí es universalmente aceptado es que el grupo de pacientes con prematurez, atopia familiar y tabaquismo materno, parecen correr riesgo elevado de desarrollar enfermedad pulmonar obstructiva crónica1.

Datos clínicos

Los datos clínicos relevantes son: el periodo prodrómico, de 3 días de evolución, inicia como cuadro catarral (coriza, tos, febrícula), le sigue el síndrome de dificultad respiratoria, con irritabilidad, vómito, poca ingesta por la disnea, en forma progresiva, lo que puede descandenar una insuficiencia cardiaca, acidosis o deshidratación. Del 10 al 30% pueden cursar con otitis media1.

En pacientes con Bronquiolitis por VSR presentan fiebre al inicio del padecimiento, sin embargo, se ha encontrado una fiebre mayor de 39 grados en infecciones por Adenovirus o Influenza3.

Diagnóstico diferencial

Hay que hacer diagnóstico diferencial con cuadros clínicos silbantes como son: reflujo gastroesofágico, aspiración de cuerpo extraño, anillo vascular, absceso retrofaríngeo, hipertrofia de adenoides y fibrosis quística1.

Diagnóstico por laboratorio

Desde el punto de vista de laboratorio se pueden hacer las siguientes pruebas: 

la prueba rápida para VSR, así como la reacción en cadena de polimerasa (PCR) y cultivo viral de secreción son indispensables.

La serología es limitada, porque el tiempo para desarrollo de anticuerpos supera la evolución tan aguda del cuadro y, en el caso de lactantes menores, también se confundirían con los anticuerpos maternos1.

La biometría hemática puede encontrarse normal con excepción de Bronquiolitis causada por Rhinovirus que puede presentar eosinofilia y neutrofilia4.

Estudios de imagen

En niños previamente sanos, con una presentación clínica típica de Bronquiolitis los hallazgos radiológicos de infiltrado intersticial, con hiperclaridad y sobredistensión abdominal, normalmente son consistentes con esta enfermedad. 

Esto se demuestra con un reporte de 265 casos estudiados en donde se analizan las interpretaciones de dos radiólogos, mostrando una confiabilidad del 95%, ya que sólo 2 tuvieron inconsistencia radiológica al momento de la interpretación5.

Algunos piensan que el estudio radiológico, en niños que silban por primera vez, con un cuadro clínico típico, no es necesario5.

Pero también se ha establecido que el estudio radiológico es un predictor independiente para el uso de antibióticos, porque incluso, en casos en donde se observa atelectasia, parte integral del diagnóstico de Bronquiolitis, raras veces se tiene que modificar el tratamiento. Además, todo paciente que tiene insuficiencia respiratoria moderada, con saturación acceptable y datos radiológicos de atrapamiento de aire, tienen bajo riesgo de una neumonía bacteriana5.

Pronóstico

¿Cuál es el pronóstico para los niños que padecen bronquiolitis?:

En un estudio multicéntrico en Canadá se estudiaron 689 casos en niños menores de 2 años con Bronquiolitis por VSR: del total sólo 6 fallecieron (0.9%), de los cuales 4 tenían una enfermedad subyacente y 2 prematuros eran menores de 3 semanas6.

El estudio incluyó el siguiente modelo en donde se establecen los principales factores independientes para determinar la severidad del cuadro. (Cuadro 2)

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En general, para  Estados unidos, se afirma que cada año, mueren aproximadamente 2×100,000 niños, como resultado de las complicaciones por Bronquiolitis3.

Planteamiento del problema

1.- Por lo revisado en la literatura, parece no haber controversia en cuanto a la fisiopatología y datos clínicos de la Bronquiolitis.

2.- Lo que sí existe es  una disparidad en los esquemas de tratamiento, tanto para el paciente hospitalizado como para el ambulatorio, según analizaremos en varias referencias.

3.- Finalmente, nos preguntaremos: cuál es la realidad en nuestro medio, tanto a nivel hospitalario como en el medio privado, sobre los esquemas utilizados para el paciente con Bronquiolitis.

Revisión de esquemas de tratamiento según la literatura

Las controversias en cuanto al tratamiento son múltiples, por lo que se presentarán a continuación en forma explícita:

Uso de betha agonistas

La bronquiolitis es la infección respiratoria más común en niños. Y en cuanto al tratamiento habitual a base de broncodilatadores, su eficacia ha sido cuestionada por muchos años debido a que es muy difícil implantar un método que evalúe los cambios de la función pulmonar1.

Los broncodila-tadores se usan en un 80% en forma general. Se sostiene por algunos autores, que la hiperreac-tividad es la que aumenta la obstruc-ción, no tanto la constricción del músculo liso y, en general, se le ven más efectos cardiovasculares que beneficios1.

En un metaanálisis de 13 estudios cuestionando el uso de broncodilatadores, 8 de ellos resultaron irrelevantes y a 5 no se les encontró ninguna utilidad5.

Se ha mencionado desde el punto de vista fisiopatológico de que el músculo liso bronquial, en edades tempranas, pudiera ser determinante para la pobre respuesta a los betha adrenérgicos. Esto se ha comprobado en la respuesta clara que se observa en niños asmáticos de más edad (3-9 años)6.

Otra revisión de 9 estudios sobre la utilidad de los betha agonistas, sólo 2 demuestran que es posibe reducir la hospitalización6.

Dada la limitación de datos para pacientes internos y externos se sugiere que en caso de utilizar broncodilatadores se escoja razonablemente Epinefrina, más que Albuterol en niños con primeros episodios de Bronquiolitis moderada o severa6.

Otra revisión de 103 estudios, de los cuales 9 fueron relevantes, y de éstos:  7 no demuestran diferencia en la mejoría clínica al utilizar betha adrenérgicos vs placebo; uno, demuestra mejoría notoria de la insuficiencia respiratoria y otro, aumento de la frecuencia cardiaca vs el placebo10.

En un metaanálisis de Cochrane se compara el uso de Broncodilatadores nebulizados con resultados diversos, incluso unos que favorecen al grupo placebo6 (Cuadro 3).

Otro metaanálisis de Cochrane, en donde Patel y colaboradores reportaron un estudio de doble ciego estableciendo la eficacia limitada del Albuterol nebulizado vs placebo en 99 niños previamente sanos, de menos de 12 meses de edad, con primer episodio de Bronquiolitis. El promedio de estancia fue de 61.4 vs 63.3 del placebo; la saturación de más de 95% de oxígeno fue de 33.0 vs 36.6 del placebo; lo cual no fue estadísticamente significativo entre los dos grupos6,16.

En otro estudio Flores y colaboradores estudiaron la eficacia del uso de Betha agonistas nebulizados de acción corta (dos dosis con intervalo de 30 minutos) en pacientes externos. No hubo significancia estadística comparada con otros grupos en cuanto a la hospitalización o mejoría notoria de los síntomas6.

Uso de esteroides

En cuanto a la utilidad de usar o no esteroides se revisaron 20 estudios, de los cuales 4 fueron relevantes y donde se demuestra la poca utilidad del uso de esteroides11.

Se revisaron otros 54 estudios de los cuales sólo uno resultó relevante y donde se demuestra que con una sola dosis de esteroide puede obtenerse mejoría clínica y reducir la hospitalización12.

Otro estudio sugiere que los esteroides sistémicos tienen una eficacia potencial moderada y que si se usan a grandes dosis pueden disminuir las hospitalizaciones y mejorar los síntomas clínicos a las 4 horas, en pacientes con cuadros de moderados a severos de Bronquiolitis6.

Otros estudios han demostrado que el uso de esteroides puede ser benéfico si se usa antes de decidir la hospitalización. Csonka y colaboradores demostraron también que los niños tratados con Prednisolona VO en la evaluación inicial y durante los primeros 3 días, redujeron el tiempo de duración de los síntomas y de la estancia hospitalaria3.

El uso de Prednisolona en el paciente hospitalizado con Bronquiolitis reduce las recaídas, aunque no se encuentra una explicación clara del mecanismo. Altera el defecto de la inmunidad innata? O los que reciben placebo simplemente no resuelven su proceso inflamatorio y sea motivo de mayor recurrencia?

En general, se concluye en revisiones de Cochrane que no hay una utilidad en el uso de esteroides, pero se justifica su uso en lo que respecta a prevenir recurrencias13.

Uso de solución salina hipertónica nebulizada

En cuanto al uso de solución salina hipertónica nebulizada y su efecto en la reducción de la severidad de los síntomas, aún sin publicación clara de resultados14.

Uso de presión positiva continua

No hay tampoco estudios suficientes para demostrar que el uso de la Presión positiva continua (CPAP) vía nasal, mejore los síntomas en la Bronquiolitis moderada o severa6.

Uso de Ribavirina nebulizada

Se refiere la eficacia del uso de Ribavirina en aerosol 8-12 horas por día, 2-5 días promedio, en procesos graves, en pacientes con enfermedad cardiaca o en prematuros1.

El uso de Ribavirina nebulizada se ha recomendado en pacientes de alto riesgo y en donde se ha demostrado VSR, y con el fin de reducir la replicación viral y estado de portador. Además, se ha demostrado, en un estudio controlado contra placebo, que puede reducir los síntomas y duración de la estancia hospitalaria3.

Uso de epinefrina nebulizada

En metaanálisis realizado por Hartling y cols. no encontraron suficiente evidencia para apoyar su uso intrahospitalario, ya que se ha utilizado en pacientes externos, presentando una disminución en la duración de los síntomas solamente16.

Esquemas de tratamiento para bronquiolitis usados en nuestro medio

En nuestro medio, según encuesta a 150 Médicos pediatras, los resultados reflejan la disparidad de manejos16. (Cuadros 4 y 5).

El 98% no usa antivirales. El 90.7% no usa Antibióticos.

Revisión de casos en el Hospital Pediátrico de Sinaloa

En una revisión de casos de Bronquiolitis realizada en el Hospital Pediátrico de Sinaloa, en el periodo del año 2006, se registraron 10817. Los pacientes hospitalizados fueron en su mayoría menores de 6 meses (73.1%), con un predominio del sexo masculino (68.5%). El promedio de días de estancia fue de 4. No hubo defunciones. El 50.5% de los casos tuvieron un resultado positivo a VSR. Los esquemas de tratamiento se resumen en el Cuadro 6.

Discusión

Llama la atención la diversidad de metaanálisis en los que la mayoría de los resultados del uso de broncodilatadores resultan irrelevantes y no se les encuentra ninguna utilidad5, e incluso, por la frecuencia de los efectos adversos se aconseja limitar su uso6.

Sin embargo, otros logran demostrar que su uso permite reducir la hospitalización6, mejorar rápidamente los síntomas10, o que la estancia hospitalaria sea más corta6.

En conclusión respecto al uso de betha agonistas podemos decir que, si bien es cierto que los broncodilatadores tienen cierto efecto en la obstrucción de vías aéreas inferiores, también es cierto que para demostrar su verdadera eficacia tendríamos que implantar un método que evalúe su impacto real en la función pulmonar1.

Por otra parte, se ha demostrado que el fenómeno inflamatorio en la fisiopatología de la Bronquiolitis juega un papel relevante. Sin embargo, la utilidad de los esteroides también ha sido cuestionada en diversos metaanálisis11, aunque otros evidencian la mejoría clínica y reducción de la hospitalización3,12, sobre todo en grandes dosis6, además de las recurrencias13.

Finalmente, el uso de Ribavirina nebulizada, no disponible por cierto en nuestro medio, y que ha sido usada específicamente en Bronquiolitis por VSR, además de reducir la replicación viral y el estado de portador, se le ha encontrado utilidad en la mejoría clínica y la duración de la estancia hospitalaria3. Además, el uso de Ribavirina no sólo se limita a las Bronquiolitis por VSR, sino también a los grupos de alto riesgo, como son los prematuros o portadores de cardiopatía1. Tal parecería que éste sería el tratamiento de elección.

Las encuestas a nivel privado no aportan más que la práctica de una terapia empírica cuyos resultados en la recuperación del paciente no son suficientemente validados.

En lo que se refiere a la encuesta a nivel hospitalario, por lo menos el protocolo de estudio va un poco más allá de la terapia meramente empírica. Llama la atención, en los estudios hematológicos de los pacientes estudiados, que la leucocitosis con predominio de linfocitos, como debía esperarse en los procesos virales, muchos demostrados con la prueba rápida de VSR, sólo se presentó en un 50%. Incluso, aquellos que se complicaron con Bronconeumonía el 43.5% presentó leucocitosis con linfocitosis, lo cual habla a favor de que tal complicación pudiera ser extensión del mismo proceso viral.

En conclusión, podemos decir que la experiencia en nuestro medio, tanto a nivel privado como institucional, en las encuestas realizadas, refuerza aún más la disparidad de manejos y resultados que si bien es cierto, no impactan, pero sí inciden directamente en la recuperación de los pacientes. Sólo un estudio integral, comparativo y experimental, con pruebas demostrables de la función pulmonar, podrán dar una visión más clara al manejo ideal de los pacientes con Bronquiolitis.

1) A pesar de las controversias, todo mundo está de acuerdo en las bases del tratamiento: aliviar la obstrucción bronquiolar, corregir la hipoxemia y acidosis, controlar las complicaciones cardiacas, medidas de soporte, y prevenir la coinfección bacteriana

2) Hasta el momento actual, el uso de betha agonistas permanece controversial y debe individualizarse, según algunos autores, sobre todo en antecedente de crisis asmática,  e insisten,  que en caso de no obtener una respuesta clínica rápida, deba suspenderse su uso6, ya que se reportan efectos contralaterales de consideración

3) El uso de esteroides tampoco ha demostrado verdadera eficacia6

4) La experiencia clínica y los resultados de nuevos metaanálisis definirán las perspectivas futuras para este padecimiento tan común en la edad pediátrica. Mientras esto sucede, el uso de broncodilatadores en forma general y la adición de esteroides en casos complicados, seguirá siendo la piedra angular del manejo.

Dr. Víctor M. Pérez Pico
Médico Adscrito Servicio de Infectología
Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”
Blvd. Constitución y Donato Guerra S/N Colonia Almada,  Teléfono. (667) 7133523 y 7139004  C.P. 80200.
Correo electrónico: victor@pediatrica.org

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