Ahogamiento en niños: factores pronósticos y estrategias de tratamiento

Dr. Jesús Javier Martínez García
 

Resumen

El objetivo de este trabajo fue determinar la frecuencia,  características epidemiológicas, factores asociados a mal pronóstico del ahogamiento en pacientes hospitalizados en el servicio de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa así como  la  revisión actual de estrategias de manejo.

Realizamos  un estudio de serie de casos, los expedientes clínicos de los pacientes con diagnóstico de ahogamiento fueron revisados entre  enero de 1994 y junio de 2007. Analizamos  los datos relacionados al paciente, sitio de accidente, situación clínica en urgencias pediátricas, valoración con  escala de Conn Modell,  de Glasgow y  escala de Orlowsky así como mortalidad relacionada al ahogamiento.

Se incluyeron  50 pacientes  con mediana de 1.7 años. En el 90%  la inmersión fue en agua dulce y la cubeta fue el principal sitio de accidente en el 44%. Los predictores  estadísticamente significativas para mal pronóstico  en el sitio de accidente fueron tiempo de inmersión > 5 minutos, perdida del estado de alerta apnea,  cianosis y en el servicio de urgencias cianosis, dificultad respiratoria grave o la presencia de apnea, necesidad de reanimación cardio pulmonar, hiperglicemia  > 250 mg/dl y la presencia de  acidosis con pH < 7.1 en gases arteriales.

Es importante establecer programas de prevención y capacitación en reanimación cardio pulmonar a la población en general para reducir la morbilidad y mortalidad por ahogamiento

Palabras clave:  ahogamiento, inmersión, accidentes

* Cómo citar este artículo: Martínez- García JJ. Ahogamiento en niños: factores pronósticos y estrategias de tratamiento. Paediatr Mex 2008;1(1):1-6.

Introducción

Los accidentes por inmersión o sumersión  condicionan aproximadamente  500, 000 muertes por año en todo el mundo1. La tasa de incidencia en algunos países como España se estima en 1.5 a 1.6/100000 habitantes al año2,  Estados Unidos de América  es de 3.52/100000 en niños de 0 a 4 años de edad3-4 y en Singapur de 1.72/100 000 habitantes al año5

La terminología que describe a ahogamiento ha presentado cambios por décadas, en 1971 Modell en un intento  de unificar criterios propuso una serie de definiciones en base a la fisiopatología e implicaciones clínicas del ahogamiento de ahí se desprendieron todas las definiciones que hasta la fecha se conocen. La falta de uniformidad ha condicionado confusión  entre los médicos y dificultad en interpretar y comparar la información proporcionada, por lo que en el 2002 en el congreso mundial sobre ahogamiento se dieron una serie de recomendaciones sobre definición, prevención, rescate y tratamiento del  ahogamiento1,6. El reporte final fue publicado en 2004 Handbook on Drowning (http://www.drowning.nl), en este reporte la definición proporcionada para ahogamiento fue “proceso que resulta del daño o lesión primaria de la vía respiratoria por sumersión o inmersión en un medio líquido” y  en donde se sugiere que la terminología  de ahogamiento seco, húmedo, activo, silencioso, secundario y casi ahogamiento debería ser abandonada. Por lo tanto la sobrevida no es considerada para la definición; la victima puede sobrevivir o morir después del ahogamiento7.

Se han reportado múltiples estudios  con el objetivo de establecer variables que sirvan como indicadores pronósticos (muerte y secuelas neurológicas severas), estos pueden ser clínicos, epidemiológicos o variables de laboratorio. Conn Modell (1980), describe una escala sencilla clasificando de acuerdo a la gravedad del paciente8. Orlowski describió una escala en donde combina la edad, tiempo de inmersión, tiempo de resucitación, estado de coma al ingreso al servicio de  urgencias  y pH encontrando  con buena  precisión al grupo de pacientes que debería estar bien y al grupo con pobre pronóstico9-12.

Otros autores  han utilizados escalas para evaluar riesgo de muerte en la población pediátrica con otras patologías como lo es Pediatric Risk of Mortality Score13, por otra parte otros han concentrado los factores de riesgo individuales, reportando una precisión alta de muerte o sobrevida con secuelas neurológicas en  victimas con inmersión en agua no fría14.

Los objetivos del presente trabajo fueron el determinar la frecuencia  y  los factores  pronósticos en la evolución clínica de los pacientes que  acuden  por ahogamiento en el hospital pediátrico de Sinaloa, así como la revisión actual de estrategias de manejo en estos pacientes.

Material y métodos

Se revisaron los expedientes clínicos de todos los pacientes que ingresaron al servicio de urgencias y terapia intensiva del hospital pediátrico de Sinaloa “Rigoberto Aguilar Pico” de enero de 1994 a Junio de 2007,  con diagnósticos  asfixia por  ahogamiento o casi ahogamiento. 

Se realizó un estudio observacional retrospectivo serie de casos, se excluyeron a los pacientes con diagnóstico de otro tipo de asfixia y se eliminaron a los expedientes incompletos.

Las variables estudiadas fueron edad, sexo, estado de conciencia, tipo de agua (dulce o salada),  mes y año, tiempo de inmersión, presencia o ausencia de apnea, cianosis e hipotermia, paro cardiorrespiratorio, necesidad de reanimación cardiopulmonar (RCP) en el sitio del accidente o en el servicio de  urgencias pediátricas, tiempo de RCP, incremento del trabajo respiratorio, necesidad de pasar a cuidados intensivos pediátricos, asistencia mecánica a la ventilación, determinaciones séricas de sodio, glucosa, gases arteriales y tratamiento con antibióticos, esteroides, anticonvulsivos y antiácidos.

Para la escala de Conn Modell se evaluó el estado neurológico  en  A =awake  (despierto), B=blunted, C=comatose, C1=decorticate, C2=decerebrate, C3=flaccid. En esta escala se ha determinado que los pacientes en categoría A y B tienen una recuperación completa y en la categoría C daño neurológico es  severo  o puede morir8.

En la escala de Orlowski original los cinco factores de mal pronóstico son: 1. Edad < 3 años, 2. Inmersión máxima calculada en más de 5 minuto, 3.Ningún intento de RCP por un mínimo de 10 min. Después del rescate 4. Paciente en coma al llegar al servicio de urgencia y 5. pH en sangre arterial < 7.10. En los estudios realizados un puntaje < 2 tiene un 90% de probabilidad de recuperación y si el puntaje es > 3 tiene sólo un 5% de probabilidad de recuperación9-12.

La escala de coma de Glasgow también fue utilizada de acuerdo a la edad del paciente se ha establecido que si se encuentra con < 5 puntos tiene un  80% probabilidad de resultados malos (muerte o complicaciones neurológicas permanentes14.

Para el análisis estadístico se utilizó estadística descriptiva,  para variables cuantitativas medidas de tendencia central y dispersión,  para variables cualitativas  porcentajes y prueba exacta de Fisher para establecer asociación entre dos variables dicotómicas con valores esperados menor de 5, con p estadísticamente significativa  < 0.05.

Resultados

Ingresaron a urgencias pediátricas 50 pacientes con diagnóstico de ahogamiento, con una distribución no normal por edad  con mediana de 1.7 años con rango intercuartilíco  de 1 a 4 años, edad mínima de 3 meses y máxima de 15 años, la edad de 1 año fue las más frecuente con un 14% (7 de 50) y el  64% (32 de 60) de los casos se presentó en el sexo masculino.

El 70% (35 de 60) de los accidentes se presentaron entre los meses de marzo a septiembre, el 90% (45 de 60) de los pacientes con ahogamiento la inmersión fue en agua dulce y la cubeta fue el principal sitio de accidente en el 44% ( 22 de 60) le siguió, la alberca  con 24% (12 de 60), el río con 18% (9 de 60), en el mar con 10% (5 de 60 ) y en fosa séptica en el 4% (2 de 60).

El tiempo estimado de inmersión  en  el 38% de los  casos (19 de 50) fue mayor a 5 minutos, en los  6 pacientes que fallecieron (12%) el tiempo de inmersión fue mayor, con diferencia estadísticamente significativa, (p= 0.002) . La situación clínica inicial (en el sitio del accidente), observamos que los pacientes que fallecieron (5 de 6 ) presentaron pérdida del estado de alerta, apnea y cianosis con una diferencia estadísticamente significativa, p=0.002,  (cuadro 1) .

Cuadro 1

Al ingreso al servicio de urgencias  las variables asociadas a mal pronóstico (defunción), con una diferencia estadísticamente significativa  (p < 0.05 ), fueron  cianosis, dificultad respiratoria grave o la presencia de apnea, necesidad de reanimación cardio pulmonar avanzada, hiperglicemia mayor a 250 mg/dl y la presencia de  acidosis con pH < 7.1 en gases arteriales,  (cuadro 2).

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La valoración de acuerdo a las escalas propuestas para este tipo de patología,  observamos que en la escala de Conn Modell  los 6 pacientes clasificados en la  categoría C, con pupilas midriáticas sin respuesta a la luz fallecieron encontrando una diferencia estadísticamente significativa, p= 0.000. Con la valoración neurológica por la escala de Glasgow los pacientes con un puntaje menor a 8 puntos fallecieron (6 de 12 pacientes), con diferencia estadísticamente significativa (p=0.000), mientras que al realizar la valoración del pronóstico con la escala de Orlowski  1 de 36 pacientes con un puntaje igual o menor a 2 y cinco de 14 pacientes con un puntaje igual o mayor a 3  fallecieron, con diferencia estadísticamente significativa p= 0.005, (cuadro 3).

Cuadro 3. Valoración pronóstica por escalas mas usuales

La capacitación de la población en reanimación cardiopulmonar básica es muy importante ya que el tratamiento de los niños con ahogamiento inicia en el mismo sitio del accidente  es crucial en el pronóstico el inicio de la reanimación cardiopulmonar. La respiración de boca a boca debe iniciarse inmediatamente aún cuando la victima se encuentre en el agua  ya que al retrasar la resucitación pulmonar se incrementa la hipoxemia con  lo que aumenta el riesgo de muerte y de daño neurológico irreversible.

Estrategias de tratamiento

1. En el sitio del accidente

Las victimas que responden adecuadamente con la mínima resucitación en el sitio del accidente  generalmente su evolución clínica es satisfactoria aún así estos pacientes deben ser valorados por un médico especialista.

Si el niño respira espontáneamente mantenerlos decúbito lateral derecho con ligera posición en Trendelemburg. La maniobra de Heimlich debe evitarse a menos que se sospeche  de la obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño, no intentar sacar el agua del estomago ya que además de perder tiempo incrementaría el riesgo de bronco aspiración con el material gástrico. Otro punto importante es prevenir la hipotermia  retirando gentilmente la ropa o en su caso cortándola en caso de hipotermia importante considerar el recalentamiento1,15.

Trasladar al niño  lo más pronto posible a un puesto de socorro u hospital más cercano  sin suspender la RCP  para la administración de oxigeno, si se inicia presión positiva con bolsa y mascara aplicar presión en cricoides ante el riesgo de aerofagia  y vómito posterior que podría incrementar la lesión pulmonar por bronco aspiración, se considerará en forma temprana la intubación endotraqueal. En aquellos pacientes que se sospeche trauma se debe inmovilizar la columna cervical hasta descartar lesión postraumática 1,16-17.

2. En el servicio de urgencias pediátricas

En Todas las victimas con ahogamiento se debe  sospechar que están  cursando con hipoxemia, acidosis e hipotermia  por lo tanto la prioridad en el tratamiento de un niño con ahogamiento que ingresa al servicio de urgencias es  mantener una adecuada oxigenación y ventilación16.

Proporcionar una adecuada resucitación cardio-pulmonar considerando los puntos claves de ABCDE de la reanimación y la inmovilización de la columna cervical.  El oxigeno constituye la primera línea de tratamiento, los pacientes que respiran espontáneamente y mantienen una SaO2 > 90 % y una PaO2 >90 mmHg con FiO2 < 0.50 solamente requieren oxigeno suplementario. El paciente que se encuentra inconciente o presenta dificultad respiratoria progresiva  e insuficiencia respiratoria el mejor manejo de la vía aérea es la intubación endotraqueal  usando la técnica de secuencia rápida de intubación18-19.

Para los pacientes que requieren ventilación mecánica, la presión positiva al final de la expiración (PEEP), es un método muy efectivo para revertir la hipoxemia.  Iniciar con PEEP de 5 cm H2O vigilando los efectos  sobre la oxigenación  y la presión sanguínea. Si la oxigenación es inadecuada, el  PEEP puede incrementarse en 2 a 3 cmH2O manteniéndose  en cifras de 10 a 15 cmH2O  con monitoreo estricto de la oxigenación (PaO2), ventilación (PaCO2) y de la presión arterial, recordar que el edema pulmonar se presenta hasta en un 5% de los casos durante las primeras 12  horas  después de la inmersión y la disminución de la elasticidad pulmonar dificultan la efectividad de la ventilación mecánica18-20.

Si la victima presenta datos de choque después de asegurar la vía aérea colocar rápidamente un acceso intravenoso. El acceso intra óseo debe considerarse en aquellos niños con dificultad para canalizar una vena principalmente en  aquellos con vasoconstricción severa o a durante la reanimación cardiopulmonar. Administrar cristaloides (Solución salina o solución Hartman)   a 20 ml/kg  lo más rápido posible valorando una segunda dosis de acuerdo a su estado clínico21.

La acidosis con la que cursan los pacientes en este estado debe ser corregida con una adecuada oxigenación,  ventilación  y expansión del volumen circulatorio, el bicarbonato de sodio por lo general no es necesario19.

La insuficiencia cardiaca se presenta como resultado de la hipoxemia  asociada al ahogamiento y es caracterizada por gasto cardiaco bajo  con resistencias sistémicas y pulmonares elevadas y podrían persistir aun después de una adecuada oxigenación, ventilación y perfusión de los tejidos.

El furosemide no debe ser indicado en forma rutinaria  y en caso de necesitar apoyo inotropico para restablecer la perfusión tisular la Dobutamina es la  amina de elección19-21.

Discusión

El ahogamiento  constituye una causa importante de morbilidad y mortalidad infantil, en México no encontramos reportes de estudios sobre prevalencia o incidencia de ahogamiento en la población pediátrica.

Los accidentes por inmersión constituyen  la segunda causa de muerte por accidentes no intencionales en niños entre 1 a 4 años de edad en los Estados Unidos de América y representa el principal grupo de alto riesgo para accidentes de este tipo y el sexo masculino representó un porcentaje mayor. En nuestro estudio el 78% de los pacientes estudiados tenían 4 años o menos y el sexo masculino representó el 64% de los ingresos por esta patología lo cual es similar a otros  estudios reportados22.

La mayor parte de los accidentes por ahogamiento ocurren en agua dulce y dentro de la población pediátrica varia significativamente por grupo de edad  principalmente en niños con edad igual o menor a un año en donde la tinas de baño, cubetas o sanitarios son los principales sitios de accidente23-24.  En nuestro estudio  el 90% presentó ahogamiento en agua dulce, el 28% la edad fue menor o igual a un año de edad y el 44% de los casos fue por caer en cubetas con agua, los reportes obtenidos son similares a los reportados en la literatura.

Los reportes de las alteraciones electrolíticas sintomáticas pueden presentarse hasta en un 15% , en nuestro estudio el 28.6% de los pacientes estudiados presentaron  hiponatremia ( sodio sérico menor a 135mEq/L) y el 4.1% hipernatremia (sodio sérico mayor a 145mEq/L), sin encontrar diferencia estadísticamente significativa con  el mal pronóstico (muerte).

La hiperglicemia es una variable independiente relacionada a un incremento en la mortalidad en niños en estado crítico y esta relacionada a la intensidad y duración de la hiperglicemia, el 60% de nuestros pacientes presentaron cifras de glucosa mayores a 150 mg/dl encontrando una diferencia estadísticamente significativa para mortalidad en aquellos con cifras mayores a 250mg/dl.

La principal limitante de este estudio es que se trata de un estudio retrospectivo una serie de casos, pero la  utilidad de los estudios retrospectivos estriba principalmente en ser la base de estudios prospectivos con un mejor diseño, que es de ayuda para el planteamiento de futuras preguntas de investigación, a establecer hipótesis de trabajo, entre otros25.

Concluimos que lo más importante en esta patología es la prevención, que debemos establecer programas de reanimación  cardiopulmonar  en la población  y con esto  evitar o disminuir secuelas neurológicas.

Dr. Jesús Javier Martínez García
Médico Adscrito Unidad de Terapia Intensiva
Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”
Blvd. Constitución y Donato Guerra S/N Colonia Almada,  Teléfono. (667) 7133523 y 7139004  C.P. 80200.
Correo electrónico: jjmtz64@hotmail.com
 

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